2026 의료급여 Q&A 300선 - 선정기준과 부양의무자, 1종·2종, 본인부담, 신청·서류, 병원 이용순서, 급여일수·연장승인, 선택의료급여기관, 산정특례와 각종 의료급여 지원의 실제 판단을 위한 순서

2026년 의료급여 선정기준(기준 중위소득 40%)과 부양의무자, 1종·2종 차이, 본인부담을 정리했습니다.
신청·서류, 병원 이용순서, 급여일수, 연장승인, 선택의료급여기관, 산정특례까지 실제 판단 순서로 확인할 수 있으며, 외래진료 365회 초과 본인부담 차등, 본인부담금 보상 산정기간 변경, 조산아 지원기간 확대 등 2026년 변경사항도 함께 다룹니다.

2026 의료급여 핵심정보

신청 전 먼저 확인할 4가지

본인부담 1종 입원 무료 2종 입원은 원칙적으로 10% 신청시기 연중 신청 급여별 제출기한은 별도 확인 병원 이용 1차 → 2차 → 3차 의뢰서가 필요한 경우 확인 신청방법 시·군·구·읍면동 실제 거주지에서도 신청 가능

본인부담과 지원범위는 목차 2번, 신청시기와 주요 제출기한은 목차 6번, 병원 이용순서와 의료급여의뢰서는 목차 11번, 실제 신청처와 신청방법은 목차 4번에서 자세히 확인할 수 있습니다.

각 제목을 누르면 해당 내용으로 이동합니다.

1. 지원대상·선정기준 2. 지원내용·본인부담 3. 적용·지급·환급시기 4. 신청방법·신청처 5. 준비서류 6. 신청·제출기한 7. 이의신청·권리구제 8. 부양의무자·부양비 9. 1종·2종 차이 10. 자격변경·중지 11. 병원 이용순서·의뢰서 12. 급여일수·연장승인 13. 선택의료급여기관 14. 외래 365회 차등 15. 산정특례 16. 임신·출산 진료비 17. 요양비 18. 장애인 보조기기 19. 건강생활유지비 20. 진료비 확인·환불 21. 급여제한 22. 환수·부정수급

▶ 23~55번 세부정보 더보기

23. 제도 개요 24. 자격 특례 25. 상황별 자격변동 26. 의료급여증·증명 27. 입원 식대·병실 28. 진료절차 예외 29. 노숙인 진료시설 30. 의원급 입원 31. 중증소아 요양비 32. 조산아·저체중아 33. 응급의료 34. 중복투약 관리 35. 사례관리·재가의료 36. 정신질환 의료급여 37. 요양병원 간병비 38. 틀니·임플란트 39. 추나요법·선별급여 40. 잠복결핵·HIV 41. 건강검진·확진검사 42. 타법 보상·중복 43. 제3자사고·구상권 44. 급여비용 대지급 45. 수급계좌·압류보호 46. 비용청구 권리보호 47. 가정간호·시설진료 48. 아동·임산부 본인부담 49. 치매·만성질환 본인부담 50. CT·MRI·PET 51. 외용제 급여기준 52. 혈액투석 53. 경증질환 약제비 54. 수급권 정보불일치 55. 공식 서식·서식 위치

56. 공식 홈페이지·문의처 57. 공식링크·출처 58. 함께 보면 좋은 글

1. 지원대상·선정기준

Q1. 의료급여는 어떤 사람이 받을 수 있나요?

의료급여는 생활이 어려운 사람 가운데 법에서 정한 수급권자에게 의료서비스를 지원하는 제도입니다. 국민기초생활보장 수급자뿐 아니라 이재민·노숙인 등 타법 적용자와 행려환자 등도 법에서 정한 요건에 따라 의료급여 수급권자가 될 수 있습니다.

국민기초생활보장에 따른 의료급여를 판단할 때는 2026년 가구별 의료급여 선정기준인 기준 중위소득 40%와 소득인정액을 비교합니다. 의료급여에는 현재 부양의무자 관련 기준도 남아 있으므로 소득인정액 하나만으로 최종 자격을 단정하면 안 됩니다.

예를 들어 주거급여를 받고 있다는 사실만으로 의료급여가 자동으로 따라오는 것은 아닙니다. 본인이 국민기초생활보장에 따른 의료급여 신청자인지, 다른 법률에 따른 수급권자인지부터 구분한 뒤 관할 읍·면·동 행정복지센터에서 적용되는 자격유형을 확인하는 것이 가장 정확합니다.

Q2. 기초생활보장 수급자라고 모두 의료급여 대상이 되나요?

아닙니다. 기초생활보장 급여는 생계·의료·주거·교육급여별로 선정기준이 다르기 때문에 다른 급여를 받고 있다는 사실만으로 의료급여 수급자라고 단정할 수 없습니다.

2026년 선정기준은 생계급여 기준 중위소득 32%, 의료급여 40%, 주거급여 48%, 교육급여 50%입니다. 예를 들어 1인 가구의 소득인정액이 월 90만원이라면 생계급여 기준 820,556원은 넘지만 의료급여 소득기준 1,025,695원 이하에는 들어갑니다.

다만 이 예시는 의료급여의 소득인정액 기준을 충족할 수 있다는 뜻이지 의료급여가 확정된다는 뜻은 아닙니다. 의료급여에 적용되는 부양의무자 기준이나 다른 자격요건까지 확인한 뒤 최종 결정됩니다.

Q3. 2026년 의료급여 선정기준은 가구원 수별로 얼마이고 8인 이상 가구는 어떻게 계산하나요?

2026년 의료급여 선정기준은 기준 중위소득의 40%입니다. 아래 금액은 월급 자체가 아니라 가구의 최종 소득인정액이 이하인지 비교하는 기준액입니다.

가구원 수	2026년 의료급여 선정기준
1인	1,025,695원
2인	1,679,717원
3인	2,143,614원
4인	2,597,895원
5인	3,022,688원
6인	3,422,381원
7인	3,806,060원
8인	4,189,739원

8인을 넘으면 1명이 늘 때마다 383,679원을 추가합니다. 따라서 9인 가구는 4,189,739원에 383,679원을 더한 4,573,418원이 기준이 됩니다.

실제 신청에서는 먼저 몇 인 가구로 인정되는지를 확정한 뒤 해당 금액과 최종 소득인정액을 비교해야 합니다. 가구원 수를 잘못 잡으면 뒤의 소득·재산 계산이 맞아도 선정 여부가 달라질 수 있습니다.

Q4. 의료급여 소득인정액은 어떻게 계산하고 근로소득 공제는 어떻게 반영되나요?

소득인정액은 소득평가액 + 재산의 소득환산액으로 계산합니다. 소득평가액도 받은 월급을 그대로 쓰는 것이 아니라 실제소득에서 가구특성별 지출비용과 적용 가능한 근로·사업소득 공제를 뺀 금액입니다.

공제율은 누구나 똑같지 않습니다. 예를 들어 2026년 보건복지부 기준에서 34세 이하 수급권자나 대학생의 근로·사업소득은 60만원을 먼저 공제한 뒤 남은 금액의 30%를 추가 공제합니다.

예시
29세 수급권자의 근로소득이 월 160만원이고 이 공제요건을 충족한다고 가정하면, 60만원을 먼저 빼고 남은 100만원의 30%인 30만원을 추가 공제합니다. 이 근로소득에서 소득평가액에 반영되는 금액은 단순 계산상 70만원입니다.

다만 이것은 해당 근로소득만 놓고 계산한 예시입니다. 다른 소득이나 재산의 소득환산액이 있다면 최종 소득인정액에 추가되므로, 신청할 때는 자신의 연령·장애 여부·학생 여부 등에 맞는 공제가 실제로 반영됐는지 확인해야 합니다.

Q5. 재산·기본재산액·부채는 의료급여 소득인정액 계산에 어떻게 반영되나요?

재산은 보유금액을 그대로 월소득으로 보는 것이 아니라 재산가액에서 기본재산액과 인정되는 부채를 차감한 뒤 재산 종류별 소득환산율을 적용합니다.

지역	생계·의료 기본재산액
서울	9,900만원
경기	8,000만원
광역·세종·창원	7,700만원
그 외 지역	5,300만원

2026년 현재 수급권자의 월 소득환산율은 주거용재산 1.04%, 일반재산 4.17%, 금융재산 6.26%, 자동차는 원칙적으로 100%입니다. 다만 장애인사용 자동차·생업용 자동차 등 일정 요건을 충족하면 재산가액에서 제외·감면되거나 일반재산 수준의 환산율을 적용받는 경우가 있습니다.

대출이라고 모두 자동으로 빠지는 것도 아닙니다. 금융회사 대출금 등 공식적으로 인정되는 부채인지 확인해야 합니다. 재산 때문에 탈락했다면 재산 종류 → 기본재산액 → 인정된 부채 → 적용 환산율 네 항목을 보장기관에 확인하면 계산 오류 여부를 찾기 쉽습니다.

Q6. 의료급여 선정기준과 생계급여 선정기준은 같은가요?

다릅니다. 2026년 생계급여는 기준 중위소득 32%, 의료급여는 40%를 선정기준으로 사용하므로 의료급여의 소득인정액 기준이 더 높습니다.

예를 들어 1인 가구는 생계급여 820,556원, 의료급여 1,025,695원이고, 4인 가구는 생계급여 2,078,316원, 의료급여 2,597,895원입니다. 따라서 생계급여 소득기준을 넘었다고 해서 의료급여 소득기준까지 반드시 넘는 것은 아닙니다.

반대로 의료급여 기준 중위소득 40% 이하라는 이유만으로 의료급여가 자동 확정되는 것도 아닙니다. 의료급여에는 별도의 부양의무자 관련 판단이 있으므로 급여별 소득기준과 의료급여의 추가 자격요건을 따로 확인해야 합니다.

Q7. 가족과 같이 살지만 생활비를 따로 쓰는 경우 의료급여 가구는 어떻게 판단하나요?

생활비를 따로 쓴다는 사실만으로 자동으로 별도 가구가 되지는 않습니다. 국민기초생활보장법 시행령상 같은 세대별 주민등록표에 등재된 사람은 원칙적으로 같은 개별가구에 포함됩니다.

예를 들어 부모와 성인 자녀가 같은 집, 같은 세대에 살면서 식비와 통장만 따로 관리한다면 그것만으로 부모와 자녀를 각각 별도 가구로 계산한다고 단정할 수 없습니다. 실제로 생계와 주거를 모두 달리하는지가 중요한 판단요소입니다.

법령상 같은 세대에 등재돼 있어도 생계와 주거를 달리한다고 시장·군수·구청장이 확인한 사람은 개별가구에서 제외될 수 있습니다. 따라서 신청할 때 주민등록 상태뿐 아니라 실제 거주형태와 생계관계를 설명하고 보장기관의 가구구성 판단을 확인해야 합니다.

Q8. 부모와 주민등록상 같은 주소에 있어도 실제로 따로 생활하면 의료급여 선정에 어떻게 반영되나요?

같은 주소나 같은 세대로 등록돼 있다는 이유만으로 실제 생활관계를 전혀 보지 않는 것은 아니지만, 본인이 “따로 산다”고 말하는 것만으로 가구가 자동 분리되는 것도 아닙니다.

예를 들어 같은 건물 주소를 사용하더라도 실제 거주공간이 분리돼 있고 생계도 서로 독립적으로 유지하는 경우라면 보장기관이 사실관계를 조사해 개별가구에서 제외할 수 있는지 판단합니다. 반대로 같은 집에서 생활하면서 생활비만 일부 나눠 내는 정도라면 생계와 주거를 모두 달리한다는 기준을 충족한다고 미리 단정하기 어렵습니다.

가구원 수가 달라지면 의료급여 선정기준과 조사대상 소득·재산도 함께 달라집니다. 신청 전 또는 조사 중에 관할 행정복지센터에 주민등록상 세대와 실제 생계·주거 상태가 다르다는 점을 알리고 어떤 가구원으로 조사되는지 확인하는 것이 좋습니다.

Q9. 소득이 의료급여 선정기준을 조금 넘으면 의료급여 자격을 받을 수 없나요?

일반적인 국민기초생활보장 의료급여에서는 최종 소득인정액이 해당 가구의 선정기준을 초과하면 그 소득기준을 충족하지 못합니다. 몇 천 원만 넘었다고 해서 자동으로 허용하는 별도의 여유구간이 있는 것은 아닙니다.

예시
2026년 1인 가구 의료급여 기준은 1,025,695원입니다. 최종 소득인정액이 1,030,000원으로 정확하게 산정됐다면 기준을 4,305원 초과하므로 일반 선정기준만 놓고 보면 기준을 충족하지 못합니다.

다만 경계선이라면 계산부터 다시 확인할 가치가 있습니다. 가구원 수, 근로소득 공제, 장기간 지출하는 인정 의료비, 기본재산액, 부채, 공적자료와 실제 소득·재산의 차이가 제대로 반영됐는지 확인해야 합니다.

또한 보건복지부는 일정 요건을 충족하는 경우 지속적인 의료비 지출이 있는 가구원 개인에게 적용하는 의료급여 특례도 안내하고 있습니다. 따라서 단순 초과인지, 계산 정정 사유나 적용 가능한 특례가 있는지는 보장기관에 별도로 확인해야 합니다.

Q10. 의료급여를 신청했는데 소득·재산 때문에 탈락했다면 어떤 항목부터 다시 확인해야 하나요?

탈락 결과만 보고 다시 신청하기보다 소득인정액이 어떤 자료와 계산으로 나온 것인지부터 확인하는 것이 우선입니다. 특히 선정기준에 근접했다면 작은 입력 차이나 공제 누락도 결과에 영향을 줄 수 있습니다.

① 현재상태 확인 — 보장기관에 최종 소득인정액과 탈락 사유가 소득인지, 재산인지, 다른 자격요건인지 확인합니다.

② 가구 기준 확인 — 실제로 몇 인 가구로 조사됐는지, 포함되거나 제외된 가족이 맞는지 확인합니다.

③ 소득 확인 — 근로·사업·재산소득 등 어떤 소득이 반영됐는지와 본인에게 적용될 근로소득 공제나 가구특성별 지출공제가 빠지지 않았는지 확인합니다.

④ 재산 확인 — 주거용·일반·금융재산과 자동차가 각각 어떻게 평가됐는지, 지역별 기본재산액과 인정 가능한 부채가 정확히 반영됐는지 확인합니다.

⑤ 공적자료와 실제 상태 비교 — 이미 퇴사했는데 과거 급여가 잡혀 있거나 현재 재산상태와 조회자료가 다르다면 차이를 입증할 자료를 준비합니다.

⑥ 정정 가능한 부분 제출 — 확인된 사실 차이가 있다면 관할 보장기관에 증빙을 제출하고 해당 자료를 반영해 다시 판단할 수 있는지 확인합니다.

⑦ 최종 처분이 그대로라면 — 단순 계산 확인과 정정절차로 해결되지 않고 최종 결정 자체에 이견이 있다면 결정통지서를 보관한 뒤 의료급여의 이의신청 등 별도 권리구제 절차를 검토합니다.

핵심은 “소득이 많아서 안 된다”는 설명만 듣고 끝내지 않는 것입니다. 가구 → 소득 → 공제 → 재산 → 부채 → 공적자료 순서로 실제 반영내역을 대조해야 어디에서 결과가 갈렸는지 알 수 있습니다.

Q11. 실제 소득과 행정기관이 확인한 소득이 다를 때 어떻게 바로잡아야 하나요?

실제 소득·재산과 행정기관의 조회자료가 다르면 그 차이를 입증할 자료를 제출해 사실관계를 다시 확인받을 수 있습니다. 보건복지부는 급여 조사에서 사회보장정보시스템인 행복e음의 공적자료를 우선 활용하고, 조회결과와 실제 상태가 다르다고 주장하는 경우 입증자료 제출을 요구할 수 있다고 안내합니다.

① 무엇이 다른지 먼저 특정합니다. 근로소득, 사업소득, 금융재산, 임차보증금, 자동차, 부채 중 어떤 항목이 실제 상태와 다른지 확인합니다.

② 현재 상태를 입증할 자료를 준비합니다. 단순히 “지금은 소득이 없다”고 설명하는 것보다 변경된 소득·재산 상태와 그 변경시점을 객관적으로 확인할 수 있는 자료가 필요합니다.

③ 보장기관에 자료를 제출합니다. 조사 중 보완요구를 받았다면 안내된 기한 안에 제출하고, 이미 결정된 경우라면 어떤 자료가 반영됐는지 확인한 뒤 사실관계 정정이나 재검토가 가능한지 문의합니다.

④ 다시 계산된 결과를 확인합니다. 자료를 냈다는 사실만으로 자격이 반드시 바뀌는 것은 아닙니다. 정정된 사실을 반영한 뒤에도 최종 소득인정액이 선정기준을 넘는다면 결과는 유지될 수 있습니다.

보장기관은 조사에 필요한 자료를 제출하도록 기한을 정해 요구할 수 있고, 정당한 사유 없이 자료 제출을 거부·방해·기피하면 신청이 각하될 수 있습니다. 따라서 실제 자료가 다르다면 차이가 있다는 주장보다 그 차이를 입증하는 자료를 제때 제출하는 것이 중요합니다.

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2. 지원내용·본인부담

Q12. 의료급여를 받으면 어떤 진료까지 지원받을 수 있나요?

의료급여는 질병·부상·출산 등에 필요한 진찰·검사, 약제·치료재료, 처치·수술과 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등을 지원합니다.

다만 이 범주에 들어간다고 모든 비용이 자동으로 의료급여가 되는 것은 아닙니다. 실제 진료항목이 급여기준을 충족하는지, 별도의 횟수·대상·적응증 제한이 있는지에 따라 급여·선별급여·100분의100 본인부담·비급여 등으로 달라질 수 있습니다.

따라서 예상보다 많이 냈다면 “의료급여 환자인데 왜 비용이 나왔나”만 볼 것이 아니라 어떤 진료항목이 어떤 부담구분으로 계산됐는지를 진료비 세부내역에서 확인하는 것이 먼저입니다.

Q13. 의사가 필요하다고 한 검사·약·수술·재활은 모두 의료급여가 적용되나요?

아닙니다. 의학적으로 필요하다는 판단과 의료급여 급여기준에 해당하는지는 별개의 문제입니다.

예를 들어 같은 검사나 치료라도 질환, 환자상태, 검사 목적, 시행 횟수, 선행치료 여부 등에 따라 의료급여가 인정되는 범위가 달라질 수 있습니다. 약제와 치료재료도 정해진 급여기준을 벗어나면 다른 본인부담 방식이 적용될 수 있습니다.

검사나 시술 전에 비용이 걱정된다면 의료기관에 “이 항목이 의료급여인지, 선별급여인지, 100분의100 본인부담인지, 비급여인지”를 구체적으로 확인하는 것이 가장 빠릅니다.

Q14. 의료급여 100분의100 본인부담과 비급여는 같은 뜻인가요?

같지 않습니다. 두 경우 모두 환자가 비용 전액을 부담할 수 있지만 의료급여 청구에서는 100분의100 본인부담과 비급여를 서로 다른 항목으로 구분합니다.

구분	판단 포인트
100분의100 본인부담	의료급여 청구상 별도의 전액 본인부담 항목으로 구분
비급여	의료급여 급여대상에서 제외된 항목

따라서 영수증에 전액을 냈다는 사실만 보고 비급여라고 판단하면 안 됩니다. 특히 본인부담 보상·상한 여부를 확인할 때도 두 항목의 구분이 중요하므로 세부내역의 부담구분을 확인해야 합니다.

Q15. 의료급여 1종이면 입원비가 정말 0원인가요?

일반적인 급여 입원진료의 기본 본인부담은 1종은 무료입니다. 하지만 이것이 병원에서 발생하는 모든 비용이 0원이라는 뜻은 아닙니다.

대표적으로 식대는 별도 본인부담 기준이 있고, 2·3인실 입원료도 의료기관 종류에 따라 별도 부담률이 적용됩니다. 비급여, 선별급여, 100분의100 본인부담 등도 기본 입원 본인부담 무료 규칙과 별도로 계산됩니다.

오해하기 쉬운 점
“1종 입원 무료”는 기본적인 급여 입원진료의 본인부담을 말합니다. 퇴원할 때 금액이 나왔다면 식대·병실료·비급여 등 어떤 항목인지부터 확인해야 합니다.

Q16. 의료급여 1종은 외래진료 때 병원 종류별로 얼마를 내나요?

일반적인 1종 외래진료의 기본 본인부담은 의료급여기관 단계에 따라 달라집니다.

이용기관	1종 외래 기본 부담
1차 의원	1,000원
2차 병원·종합병원	1,500원
3차 상급종합병원	2,000원
약국 처방조제	500원

CT·MRI·PET 등은 일반 정액 외래진료와 달리 기본적으로 1종은 5% 기준이 적용됩니다. 또 본인부담 면제자나 선택의료급여기관 적용자 등은 다른 기준이 적용될 수 있습니다.

Q17. 의료급여 2종은 입원하면 병원비의 몇 퍼센트를 내나요?

일반적인 2종 수급권자의 입원 본인부담은 1·2·3차 의료급여기관 모두 의료급여비용총액의 10%입니다.

예를 들어 기본 급여 입원진료에 해당하는 의료급여비용총액이 100만원이라면 일반 2종의 기본 본인부담은 10만원으로 계산됩니다. 다만 식대, 2·3인실 입원료, 비급여나 별도 부담항목은 이 계산과 따로 봐야 합니다.

또한 2종 장애인은 기본 입원 본인부담이 장애인의료비에서 지원되는 구조이므로 일반 2종과 동일하게 10%를 최종 부담한다고 보면 안 됩니다.

Q18. 의료급여 2종은 외래진료 때 얼마를 부담하나요?

일반 2종은 의원급과 병원급 이상에서 계산방식이 다릅니다.

이용기관	일반 2종 외래 기본 부담
1차 의원	1,000원
2차 병원·종합병원	15%
3차 상급종합병원	15%
약국 처방조제	500원
CT·MRI·PET	15%

다만 만성질환자, 아동, 임산부, 치매·정신질환, 산정특례 대상자 등은 별도 경감기준이 적용될 수 있으므로 “2종은 무조건 병원급 15%”라고 단정하면 안 됩니다.

Q19. 병원에서 약을 직접 받는 것과 처방전을 받아 약국에서 조제하는 것은 본인부담이 같은가요?

같지 않을 수 있습니다. 의료급여는 외래진료, 원내 직접조제, 약국 처방조제, 약국 직접조제를 구분해 본인부담을 정하고 있습니다.

구분	기본 부담
1종 1차 원내 직접조제	1,500원
1종 2차 원내 직접조제	2,000원
1종 3차 원내 직접조제	2,500원
약국 처방조제	500원
약국 직접조제	900원

일반 2종은 1차의료급여기관 원내 직접조제가 1,500원이고, 병원급 이상에서는 일반적으로 15% 기준을 적용합니다. 경증질환 약제비 차등이나 각종 면제·경감대상은 별도 기준이 있으므로 실제 처방상황까지 확인해야 합니다.

Q20. 의료급여 1종이면 누구나 외래 본인부담금을 내야 하나요?

아닙니다. 1종 가운데 법령에서 정한 대상은 외래 본인부담이 면제됩니다.

18세 미만인 1종 수급권자
임산부와 20세 미만 중·고등학교 재학생인 1종 수급권자
가정간호 대상자
행려환자
응급환자인 선택의료급여기관 이용자와 장애인보조기기를 지급받는 선택의료급여기관 이용자
노숙인 진료시설 이용자, 응급·분만으로 다른 의료급여기관을 이용한 노숙인, 노숙인 진료시설에서 의뢰되어 제3차의료급여기관을 이용한 노숙인
등록 중증질환자·결핵질환자·희귀질환자·중증난치질환자

면제 여부는 진료일 당시 자격과 본인부담 구분코드가 정상적으로 적용됐는지가 중요합니다. 면제대상인데 비용을 냈다면 의료기관에 진료일 당시 면제자격이 전산에 반영됐는지부터 확인하는 것이 좋습니다.

Q21. 의료급여 2종 장애인은 일반 2종과 병원비가 같나요?

같지 않습니다. 의료급여 2종 장애인은 기본 급여진료에서 장애인의료비 지원이 함께 적용되는 항목이 있습니다.

진료	일반 2종	2종 장애인
기본 입원	10%	무료 장애인의료비 지원
1차 외래	1,000원	250원
1차 원내 직접조제	1,500원	750원
2·3차 기본 외래	15%	무료 장애인의료비 지원

다만 식대, 2·3인실 입원료, 틀니·임플란트, 선별급여, 추나요법 등에는 장애인의료비 지원이 적용되지 않거나 별도 본인부담 기준이 적용되는 항목이 있습니다. 따라서 2종 장애인 = 모든 진료비 무료로 이해하면 안 됩니다.

Q22. 2026년 의료급여 1종 본인부담 보상·상한 기준은 어떻게 계산하나요?

2026년 현재 시행령은 1종의 보상·상한 판단기간을 매 1개월로 규정하고 있습니다.

2만원 초과~5만원 이하 — 2만원 초과금액의 50%를 기금에서 부담
5만원 초과 — 시행령에서 정한 5만원 초과금액을 기금에서 부담
지급액 2,000원 미만 — 수급권자가 부담

예시
보상·상한 계산에 포함되는 1종 본인부담금이 한 달에 4만원이라면 2만원을 초과한 2만원의 50%인 1만원이 기금 부담 대상이 됩니다.

중요한 것은 병원에서 실제 낸 모든 돈을 합산하는 것이 아니라 보상·상한 계산에 포함되는 급여대상 본인부담금만 계산한다는 점입니다.

Q23. 2026년 의료급여 2종 본인부담 보상·상한 기준은 얼마인가요?

2종은 월 단위 보상기준과 연간 상한기준을 함께 봅니다.

매 1개월 20만원 초과 — 20만원 초과금액의 50%를 기금에서 부담
연간 80만원 초과 — 월 단위 보상금을 차감한 뒤 남은 급여대상 본인부담금이 80만원을 초과하면 초과금액을 기금에서 부담
요양병원 연 240일 초과 입원 — 연간 상한기준이 120만원
지급액 2,000원 미만 — 수급권자가 부담

예시
보상대상 본인부담금이 한 달에 30만원이면 20만원 초과분 10만원의 50%인 5만원이 월 단위 기금 부담 대상입니다. 이후 연간 상한을 계산할 때는 이 보상금을 차감한 금액을 기준으로 다시 판단합니다.

요양병원 기준은 “240일 이상”이 아니라 현행 시행령상 연간 240일을 초과하여 입원한 경우라는 표현까지 확인하는 것이 중요합니다.

Q24. 2026년에는 본인부담 보상금 계산기간이 어떻게 달라졌고 어떤 비용은 계산에서 빠지나요?

2026년 현재 적용되는 의료급여법 시행령 제13조는 1종과 2종의 월 단위 보상기준을 “매 1개월간”으로 규정하고 있습니다. 따라서 과거 자료에서 보이는 “매 30일간”이라는 표현을 그대로 적용하면 안 됩니다.

또한 병원과 약국에서 낸 금액이라고 해서 모두 보상·상한 계산에 들어가는 것은 아닙니다. 현재 공식기준상 다음과 같은 비용은 제외되거나 별도 기준을 적용합니다.

의료급여 100분의100 본인부담 진료비
비급여 비용
65세 이상 등록 틀니·치과 임플란트 본인부담
선별급여 본인부담
2·3인실 입원료 중 별도 본인부담
한방 추나요법 본인부담
연장승인 미신청·불승인 등으로 별도 본인부담률이 적용되는 금액
연간 외래진료 365회 초과로 30% 차등 본인부담이 적용되는 경우 등 법령상 제외되는 금액

확인할 점
오래된 안내문이나 검색결과에 “매 30일”이 남아 있더라도 2026년 현재는 현행 시행령과 심평원의 최신 본인부담기준에 표시된 “매 1개월” 기준을 우선 확인해야 합니다.

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3. 적용·지급·환급시기

Q25. 의료급여를 신청하면 선정결과는 언제 알 수 있나요?

국민기초생활보장에 따른 의료급여 신청은 원칙적으로 신청일부터 30일 이내에 급여 실시 여부와 내용을 통지받습니다.

다만 부양의무자의 소득·재산 조사에 특별히 시간이 걸리거나, 수급권자 또는 부양의무자가 조사나 자료제출 요구를 거부·방해·기피한 경우에는 신청일부터 60일 이내까지 통지기간이 늘어날 수 있습니다. 이 경우에는 지연 사유가 통지서에 구체적으로 표시되어야 합니다.

30일이 다 되어가는데 결과가 없다면 단순히 기다리기보다 신청을 접수한 읍·면·동 행정복지센터 또는 관할 시·군·구에 접수일, 현재 조사단계, 추가자료 필요 여부, 60일 연장사유 해당 여부를 확인하는 것이 좋습니다.

Q26. 의료급여 결정통지서에서는 무엇을 확인해야 하나요?

선정됐는지 여부만 보지 말고 결정 내용과 급여개시일까지 확인해야 합니다. 법에서는 결정의 요지와 산출근거, 급여의 종류·방법, 급여를 시작하는 시기 등을 통지하도록 하고 있습니다.

의료급여 선정 또는 대상제외 여부
결정에 적용된 주요 산출근거
의료급여 등 결정된 급여의 종류
급여가 적용되는 시작 시점
대상제외·변경 등이 있다면 그 결정 내용

특히 신청 후 병원을 이용했다면 통지서에 표시된 급여개시일과 실제 진료일을 비교해 두는 것이 중요합니다. 나중에 자격 전산이나 병원 청구내용을 확인할 때 기준이 되는 날짜가 되기 때문입니다.

Q27. 의료급여를 신청한 지 30일이 지났는데 결과가 나오지 않으면 어떻게 해야 하나요?

먼저 신청이 정상 접수됐는지와 법에서 허용하는 60일 통지 예외사유가 적용된 상태인지를 확인해야 합니다. 30일이 지났다는 이유만으로 신청이 탈락했거나 누락됐다고 판단할 수는 없습니다.

① 접수일 확인 — 신청서가 실제 접수된 날짜를 먼저 확인합니다. 보완서류를 낸 날짜와 최초 신청일을 혼동하지 않는 것이 중요합니다.

② 현재 조사단계 확인 — 읍·면·동 행정복지센터 또는 관할 시·군·구에 소득·재산·가구조사가 어디까지 진행됐는지 묻습니다.

③ 60일 연장사유 확인 — 부양의무자 조사 지연 등 법정 사유로 통지기간이 연장됐다면 구체적인 사유와 현재 처리상태를 확인합니다.

④ 보완요구 확인 — 우편·전화·문자 등을 놓쳐 추가자료 제출이 멈춰 있지 않은지 확인합니다.

⑤ 필요한 자료 제출 — 보완자료가 있다면 무엇을 언제까지 제출해야 하는지 담당자에게 정확한 서류명과 기한을 확인한 뒤 제출합니다.

⑥ 담당 보장기관 확인 — 실제 거주지에서 신청했거나 이사한 경우 어느 시·군·구가 최종 조사를 담당하고 있는지도 확인합니다.

⑦ 처리상태를 기록 — 신청일, 담당기관, 담당자에게 확인한 내용과 보완서류 제출일을 남겨 두면 이후 결정내용을 확인하거나 이의를 제기할 때 도움이 됩니다.

Q28. 의료급여는 신청일과 선정결정일 중 어느 날부터 적용되나요?

국민기초생활보장에 따른 의료급여는 최종적으로 수급자로 결정되면 원칙적으로 급여를 신청한 날부터 급여가 시작됩니다. 결정서가 나온 날짜부터만 적용되는 것은 아닙니다.

예시
6월 10일에 기초생활보장 의료급여를 신청하고 7월 5일에 적합결정을 받았다면, 결정통지서의 급여개시일을 확인해야 하며 일반적인 경우 신청일인 6월 10일부터 급여가 시작되는 구조입니다.

다만 모든 의료급여 수급권자의 개시일이 똑같은 것은 아닙니다. 다른 법률에 따라 의료급여 수급권자로 인정되는 사람은 수급권자로 인정된 날이 기준이 될 수 있고, 무연고자나 의상자·의사자 유족처럼 시행령에서 별도의 개시일을 정한 경우도 있습니다.

따라서 실제 병원비를 다시 계산해야 하는 상황이라면 일반 원칙만 적용하지 말고 본인의 수급권 유형과 결정통지서에 표시된 실제 급여개시일을 확인해야 합니다.

Q29. 의료급여 신청 전에 이미 낸 병원비도 나중에 소급해서 적용받을 수 있나요?

국민기초생활보장에 따른 일반적인 신규 신청이라면 급여가 원칙적으로 신청일부터 시작되므로 신청일 이전의 일반 진료비까지 나중에 의료급여로 소급하는 구조는 아닙니다.

예시
6월 10일 신청 후 급여개시일이 6월 10일로 결정됐다면 6월 3일 진료는 일반적으로 그 자격의 적용기간 밖입니다. 반면 6월 20일처럼 신청 후 결정 전 진료라면 최종 급여개시일 안에 들어가는지 별도로 확인할 필요가 있습니다.

신청 후 결정 전 진료라고 해서 환자에게 자동으로 현금이 환급되는 것도 아닙니다. 당시 건강보험 등 다른 자격으로 처리됐다면 최종 자격정보와 병원 청구를 다시 확인해야 하므로 보장기관에 급여개시일을 확인한 뒤 해당 의료기관에 자격 정정·재처리가 필요한지 문의하는 순서가 안전합니다.

또한 타법 수급권자나 법령에서 별도 개시일을 정한 대상은 일반 신청자와 기준이 다를 수 있으므로 진료일과 실제 자격취득일을 기준으로 판단해야 합니다.

Q30. 의료급여 결정이 나오기 전에 긴급하게 치료가 필요하면 지원을 먼저 받을 수 있나요?

가능한 경우가 있습니다. 국민기초생활보장법은 급여 실시 여부가 최종 결정되기 전이라도 급여를 실시할 긴급한 필요가 있다고 시장·군수·구청장이 인정하면 급여의 일부를 먼저 실시할 수 있도록 하고 있습니다.

다만 신청자가 치료가 급하다고 말하면 자동 적용되는 제도는 아닙니다. 이미 의료급여 신청을 접수한 상태라면 관할 읍·면·동 또는 시·군·구 담당자에게 현재 치료가 필요한 이유와 시급성, 예정된 진료나 입원 상황을 알리고 결정 전 일부 급여 실시가 가능한 상황인지 확인해야 합니다.

응급상황에서는 의료급여 결정 여부를 기다리느라 필요한 응급진료를 미뤄서는 안 됩니다. 실제 의료급여 적용과 사후 자격처리는 환자의 수급권 유형과 결정된 급여개시일을 기준으로 별도로 확인합니다.

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4. 신청방법·신청처

Q31. 의료급여는 반드시 본인이 직접 신청해야 하나요?

아닙니다. 의료급여를 포함한 기초생활보장 급여는 수급권자 본인뿐 아니라 친족이나 그 밖의 관계인도 신청할 수 있습니다. 보건복지부 의료급여 안내도 수급권자 가구의 가구원, 친족, 그 밖의 관계인이 신청할 수 있다고 안내하고 있습니다.

따라서 입원 중이거나 거동이 불편해 본인이 직접 방문하기 어려운 경우에도 신청권자가 될 수 있는 가족·친족·관계인을 통해 접수를 검토할 수 있습니다.

본인 이외 사람이 신청한다면 신청자와 수급권자의 관계 및 실제 신청권한을 접수기관에서 확인할 수 있으므로, 방문 전 관할 행정복지센터에 누가 대신 방문하는지 설명하고 필요한 관계 확인자료가 있는지 확인하면 재방문을 줄일 수 있습니다.

Q32. 부모나 자녀 등 가족이 의료급여를 대신 신청할 때 무엇을 확인해야 하나요?

가족이 대신 신청할 수 있는 경우가 있지만 가족이라는 이유만으로 신청에 필요한 조사·동의 절차까지 대신 끝나는 것은 아닙니다. 의료급여 선정에는 수급권자와 필요한 경우 부양의무자의 소득·재산 및 금융정보 확인이 뒤따릅니다.

누가 실제 수급권자인지
대신 신청하는 사람과 수급권자의 관계
수급권자의 가구구성이 어떻게 되는지
금융정보 등 필요한 동의서가 누구에게 필요한지
추가로 제출해야 할 관계·소득·재산 확인자료가 있는지

가족이 먼저 접수하더라도 조사 과정에서 추가 동의나 서류가 필요할 수 있습니다. 방문 전에 행정복지센터에 신청자와 수급권자의 관계를 알려주고 이번 신청에서 실제로 필요한 서류만 확인하는 것이 좋습니다.

Q33. 의료급여는 어느 주민센터나 시·군·구에서 신청하면 되나요?

일반적으로 수급권자의 주민등록상 주소지를 관할하는 시·군·구 또는 읍·면·동에서 연중 신청할 수 있습니다.

예를 들어 주민등록상 주소가 부산 A구라면 원칙적으로 해당 A구 또는 관할 읍·면·동 행정복지센터가 신청창구가 됩니다. 의료급여는 특정 모집기간에만 신청하는 방식이 아니라 필요한 경우 연중 신청할 수 있습니다.

다만 주민등록지와 실제로 살고 있는 곳이 다르거나 타법 의료급여 추천대상이라면 신청경로가 달라질 수 있으므로 자신의 상황에 맞는 창구를 확인해야 합니다.

Q34. 주민등록 주소와 실제 사는 곳이 다른데 실제 거주지에서 의료급여를 신청할 수 있나요?

가능합니다. 현재 사회보장급여법은 주소지와 실제 거주지가 다른 경우 실제 거주지 관할 보장기관에도 사회보장급여를 신청할 수 있도록 규정하고 있고, 보건복지부 의료급여 안내도 2023년 12월 29일부터 실제 거주지 신청이 가능하다고 안내하고 있습니다.

예시
주민등록은 대전에 있지만 실제로 서울에서 계속 생활하고 있다면 반드시 대전까지 내려가서 신청해야 한다고 단정할 필요는 없습니다. 실제 거주지 관할 보장기관에 신청 가능 여부와 접수방법을 확인할 수 있습니다.

다만 실제 거주지에서 접수했다고 해서 주민등록지와의 확인절차가 모두 없어지는 것은 아닙니다. 가구·주소·재산조사 과정에서 보장기관 간 확인이 필요할 수 있으므로 현재 실제 거주상태를 접수할 때 정확히 설명하는 것이 좋습니다.

Q35. 기초생활보장 신청 때 생계·주거·교육급여도 모두 같이 신청해야 하나요?

반드시 모든 급여를 같이 신청해야 하는 것은 아닙니다. 현재 기초생활보장 신규 신청은 통합신청이 원칙이지만 본인이 원하면 급여 종류를 선택해 신청할 수도 있습니다.

따라서 의료급여가 필요해 상담을 시작하더라도 생계·주거·교육급여까지 반드시 모두 체크해야 신청이 가능한 것은 아닙니다. 반대로 다른 급여의 선정기준도 충족할 가능성이 있다면 통합신청을 통해 함께 심사받는 방법을 검토할 수 있습니다.

신청서 작성 시에는 담당자에게 “통합신청할 것인지, 의료급여 등 원하는 급여만 신청할 것인지” 의사를 명확히 전달하고 실제 신청서에 선택된 급여를 확인하는 것이 좋습니다.

Q36. 내가 직접 신청하지 않아도 사회복지 담당공무원이 의료급여를 직권으로 신청할 수 있나요?

가능합니다. 사회복지 전담공무원은 급여가 필요한 사람이 누락되지 않도록 관할지역 수급권자에 대해 직권으로 기초생활보장 급여를 신청할 수 있습니다.

다만 본인의 의사와 관계없이 일방적으로 수급자로 만드는 절차는 아닙니다. 국민기초생활보장법은 직권신청 때 수급권자의 동의를 받도록 하고 있으며, 그 동의를 급여신청으로 봅니다.

본인이 직접 신청하기 매우 어렵거나 복지사각지대에 있는 가족이 있다면 읍·면·동 행정복지센터에 상황을 설명하고 담당공무원이 신청절차를 지원하거나 직권신청을 검토할 수 있는지 상담할 수 있습니다.

Q37. 국가유공자 등 다른 법률에 따른 의료급여 대상자도 일반 신청자와 같은 곳에 신청하나요?

모두 같은 절차라고 보면 안 됩니다. 타법에 따른 의료급여 수급권자 중 일부는 시·군·구에 일반 신청만 하는 방식이 아니라 소관 기관의 추천절차를 거치도록 법에서 정하고 있습니다.

현재 의료급여법과 시행령은 국가유공자 등 일부 대상에 대해서는 국가보훈부장관, 국가무형유산 관련 일부 대상에 대해서는 국가유산청장의 추천절차를 두고 있습니다. 추천 결과는 주소지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 통보됩니다.

따라서 본인이 국민기초생활보장 수급권자로 신청하는지, 국가유공자·이재민 등 다른 법률에 근거한 의료급여 대상자로 신청하는지부터 구분해야 합니다. 타법 대상이라면 해당 소관기관과 시·군·구에 필요한 추천·인정 절차를 확인하는 것이 정확합니다.

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5. 준비서류

Q38. 2026년 의료급여를 신청할 때 기본적으로 어떤 서류를 작성하나요?

2026년 현재 사용하는 공통서식 기준으로 대표적인 신청서류는 사회보장급여 신청(변경)서, 소득·재산 신고서, 금융정보 등 제공 동의서입니다.

사회보장급여 신청(변경)서 — 어떤 급여를 신청하는지와 신청인·가구정보 등을 작성
소득·재산 신고서 — 조사에 필요한 소득·재산 상태를 신고
금융정보 등 제공 동의서 — 금융·신용·보험정보 조회에 필요한 동의

다만 모든 의료급여 신청자가 완전히 같은 서류 묶음을 내는 것은 아닙니다. 타법 적용자처럼 특정 법률의 대상임을 증명해야 하는 경우에는 그 자격을 증명하는 서류가 필요하고, 법에서 정한 일부 대상은 제출서류가 간소화될 수 있습니다.

서식은 수시로 개정될 수 있으므로 과거에 저장해 둔 양식을 다시 쓰기보다 접수기관이나 현행 공통서식에서 최신 양식을 확인하는 것이 안전합니다.

Q39. 의료급여 신청 때 소득·재산 확인을 위해 어떤 추가서류를 요구받을 수 있나요?

추가서류는 모든 신청자에게 똑같이 요구되는 것이 아니라 공적자료만으로 확인되지 않는 소득·재산이나 실제 상황을 확인할 필요가 있을 때 달라집니다.

임대차 관계를 확인할 임대차계약서
공적자료로 확인되지 않는 소득을 입증할 자료
재산이나 부채 상태를 확인하기 위한 증빙
가족관계를 추가로 확인해야 하는 경우 관련 증명자료
외국인 등 별도 신분·거주관계 확인이 필요한 경우 관련 자료

보장기관은 행복e음 등 사회보장정보시스템의 공적자료를 우선 활용하고, 조회되지 않거나 실제 상태와 다르다고 주장하는 부분에 대해서 증빙을 요구할 수 있습니다.

따라서 인터넷에서 본 서류목록을 전부 발급해 가기보다 처음 상담 때 자신의 근로형태·주거형태·재산·부채·가구상황을 설명하고 실제 필요한 추가자료를 확인하는 것이 효율적입니다.

Q40. 2026년 부양비가 폐지됐는데도 의료급여 신청 때 부양의무자 관련 서류가 필요한가요?

필요할 수 있습니다. 2026년에 폐지된 것은 의료급여 선정 과정에서 적용되던 부양비이며, 이를 부양의무자와 관련된 모든 판단과 서류제출이 없어졌다는 의미로 보면 안 됩니다.

국민기초생활보장 급여 신청에서는 법에 따라 수급권자와 조사대상이 되는 부양의무자의 금융·신용·보험정보 확인을 위한 동의가 필요할 수 있습니다. 다만 부양의무자 기준이 적용되지 않는 경우나 별도 예외에 해당하는 경우까지 모든 신청자가 동일한 부양의무자 서류를 내는 것은 아닙니다.

따라서 신청할 때는 “2026년에 부양비가 없어졌으니 부모·자녀 자료는 전혀 필요 없다”고 판단하기보다 내 신청에서 실제 부양의무자 조사가 이루어지는지, 누구까지 조사대상인지, 어떤 동의서가 필요한지를 접수기관에 확인해야 합니다.

Q41. 임대차계약서나 급여명세서가 없으면 의료급여 신청 자체를 못 하나요?

서류 하나가 없다는 이유만으로 무조건 신청 자체가 불가능하다고 단정할 수는 없습니다. 보장기관은 먼저 사회보장정보시스템을 통해 확인할 수 있는 공적자료를 활용해 소득·재산을 조사합니다.

다만 공적자료로 확인할 수 없거나 실제 상황과 자료가 다른 경우에는 해당 사실을 입증할 자료가 필요합니다. 예를 들어 정식 임대차계약서가 없는 주거형태라면 그 사실을 숨기기보다 담당자에게 현재 주거형태를 설명하고 어떤 대체자료로 사실확인이 가능한지를 먼저 물어보는 것이 좋습니다.

중요한 자료를 요구받았는데 정당한 이유 없이 제출을 거부하거나 조사 자체를 방해·기피하면 신청이 각하될 수 있습니다. 서류가 없는 경우와 제출할 수 있는데 제출하지 않는 경우는 구분해야 합니다.

Q42. 의료급여 금융정보 등 제공 동의서는 누구에게 받아야 하나요?

국민기초생활보장 급여 신청에서는 법에 따라 수급권자와 부양의무자가 금융정보·신용정보·보험정보 제공에 대한 동의서를 제출하도록 하는 구조입니다.

하지만 실제로 서명을 받아야 할 사람을 신청자가 임의로 정하면 안 됩니다. 가구원 범위와 의료급여의 부양의무자 조사 적용 여부에 따라 필요한 동의대상이 달라질 수 있기 때문입니다.

확인 순서
먼저 보장가구에 포함되는 사람을 확인하고 → 의료급여에서 조사할 부양의무자 범위를 확인한 뒤 → 담당자가 안내한 대상자의 최신 금융정보 등 제공 동의서를 작성하는 순서가 안전합니다.

오래된 양식에 미리 가족 서명을 전부 받아가기보다는 2026년 현재 시행 중인 공통서식을 사용하고, 누가 동의대상인지 접수기관에서 확인한 뒤 작성하는 것이 좋습니다.

Q43. 의료급여 신청서류가 부족하거나 공적자료와 실제 소득·재산이 다르면 어떻게 보완해야 하나요?

공적자료가 실제와 다르면 단순히 담당자에게 “자료가 틀렸다”고 말하는 데서 끝내지 말고 어느 항목이 왜 다른지 특정하고 그 차이를 입증할 자료를 제출해야 합니다. 보건복지부도 공적자료가 불충분하거나 조회결과와 실제 소득·재산이 다르다고 주장하는 경우 입증자료를 요구할 수 있다고 안내합니다.

① 다른 항목을 찾습니다. — 근로소득, 사업소득, 임차보증금, 금융재산, 자동차, 부채, 가구원 중 어떤 자료가 실제와 다른지 먼저 확인합니다.

② 기준시점을 확인합니다. — 지금은 퇴사했는데 과거 급여자료가 조회된 것처럼 자료의 기준일 때문에 차이가 생긴 것은 아닌지 확인합니다.

③ 객관적인 증빙을 준비합니다. — 실제 소득·재산 상태와 변경일을 확인할 수 있는 자료를 준비합니다. 임의로 서류를 만들지 말고 보장기관이 인정할 수 있는 자료가 무엇인지 확인합니다.

④ 단순 행정정보 차이인지 확인합니다. — 이미 변동신고가 됐지만 전산 반영이 늦은 경우인지, 실제 조사기준상 계속 반영해야 하는 금액인지 담당자에게 구분해서 묻습니다.

⑤ 정확한 보완내용을 확인합니다. — “서류가 부족하다”는 설명만 듣지 말고 어떤 항목을 확인하기 위해 무슨 자료가 필요한지와 제출기한을 확인합니다.

⑥ 자료가 존재하지 않으면 대체방법을 묻습니다. — 계약서나 소득증빙이 현실적으로 존재하지 않는 사정이 있다면 그 사실을 설명하고 담당 보장기관이 인정할 수 있는 다른 확인방법이 있는지 문의합니다.

⑦ 반영결과를 다시 확인합니다. — 증빙을 제출했다고 자격이 자동으로 인정되는 것은 아닙니다. 수정된 사실이 실제 조사에 반영됐는지와 그 결과 최종 소득인정액·자격판정이 어떻게 달라졌는지 확인합니다.

보장기관은 조사에 필요한 자료를 제출기한을 정해 요구할 수 있고, 정당한 사유 없이 조사나 자료제출을 거부·방해·기피하면 신청이 각하될 수 있습니다. 따라서 제출이 어려운 사정이 있다면 기한을 그냥 넘기지 말고 기한 전에 담당기관에 사정을 설명하고 보완방법을 확인하는 것이 중요합니다.

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6. 신청·제출기한

의료급여 신청 제출기한과 관련된 세부 내용은 5번 준비서류, 11번 병원 이용순서·의뢰서 항목에서 함께 확인할 수 있습니다.

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7. 이의신청·권리구제

Q44. 의료급여 자격 탈락이나 변경 결정이 잘못됐다고 생각하면 어떻게 해야 하나요?

결정내용에 이의가 있다면 처분을 한 시장·군수·구청장에게 의료급여 이의신청을 할 수 있습니다. 말로 항의하는 것과 법에 따른 이의신청은 다르므로 결정통지서와 실제 사실관계를 먼저 비교하는 것이 중요합니다.

① 결정내용 확인 — 자격 대상제외, 종별 변경, 의료급여 변경·중지 등 정확히 어떤 처분을 받았는지 확인합니다.

② 처분근거 확인 — 소득, 재산, 가구원, 부양의무자 등 어느 항목 때문에 결과가 달라졌는지 결정통지서와 담당기관에 확인합니다.

③ 실제 사실과 비교 — 행정자료에 잡힌 소득·재산·가구상태가 실제와 같은지 확인합니다.

④ 증빙자료 준비 — 퇴직, 재산처분, 부채, 가족관계, 실제 부양불능 등 결과를 바꿀 수 있는 사실이 있다면 이를 입증할 자료를 준비합니다.

⑤ 처분기관에 확인 — 단순 전산오류나 자료 미반영이라면 정정으로 해결할 수 있는지 먼저 확인합니다.

⑥ 이의신청 제출 — 정정만으로 해결되지 않으면 법정기한 안에 이의신청서와 주장 근거자료를 제출합니다.

⑦ 결과 확인 — 이의신청 결정서를 받은 뒤에도 처분에 불복한다면 결정서의 불복절차 안내에 따라 행정심판이나 행정소송 등 다음 권리구제 절차를 검토합니다.

Q45. 의료급여에서는 어떤 결정에 대해 이의신청을 할 수 있나요?

이의신청 대상은 하나만 있는 것이 아닙니다. 현행 의료급여법은 수급권자 자격, 의료급여, 급여비용에 관한 시장·군수·구청장의 처분에 대해 이의신청할 수 있도록 하고 있습니다.

의료급여 수급권자 자격에 관한 결정
의료급여의 변경·중지 등 보장기관의 처분
급여비용과 관련된 보장기관의 처분
심평원의 진료비 확인 등 급여 대상 여부 확인 결과에 대한 이의

다만 처분을 한 기관에 따라 이의신청을 내는 곳도 달라집니다. 먼저 결정통지서나 결과통보서에 표시된 처분기관을 확인해야 합니다.

Q46. 의료급여 이의신청서는 어디에 제출해야 하나요?

처분을 한 기관에 제출하는 것이 기본입니다. 의료급여 자격이나 보장기관의 처분에 대한 이의라면 해당 시장·군수·구청장에게 이의신청합니다.

이의 대상	확인할 제출기관
자격·의료급여·보장기관 급여비용 처분	처분한 시장·군수·구청장
심평원 진료비 확인 등 급여 대상 여부 확인 결과	건강보험심사평가원

어디로 내야 할지 애매하다면 먼저 결과통지서의 처분기관·이의신청 안내를 확인하면 됩니다.

Q47. 의료급여 이의신청은 언제까지 해야 하나요?

일반적인 의료급여법상 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서 또는 전자문서로 해야 합니다.

동시에 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 원칙적으로 제기하지 못합니다. 다만 정당한 사유로 그 기간 안에 신청할 수 없었다는 점을 소명한 경우에는 예외가 인정될 수 있습니다.

주의
심평원의 진료비 확인 결과에 대해 의료기관이 이의신청하는 경우에는 결과를 통보받은 날부터 30일이라는 별도 기한이 적용됩니다. 수급권자의 진료비 확인 결과 이의는 90일 기준을 확인합니다.

Q48. 이의신청의 ‘안 날부터 90일’과 ‘처분일부터 180일’은 어떻게 다른가요?

두 기간을 모두 봐야 합니다. 90일은 본인이 처분이 있었다는 사실을 알게 된 시점을 기준으로 하고, 180일은 실제 처분이 이루어진 시점을 기준으로 하는 최종 제한입니다.

예시
4월 1일 처분이 있었지만 본인이 5월 1일 결정사실을 알았다고 가정하면 5월 1일부터의 90일만 보는 것이 아니라, 원래 처분일인 4월 1일부터 180일이라는 제한도 함께 확인해야 합니다.

기한이 임박했다면 날짜 계산을 스스로 추정하기보다 결정통지서를 가지고 처분기관에 처분일과 통지일, 접수 마감일을 확인한 뒤 가능한 한 빨리 제출하는 것이 안전합니다.

Q49. 의료급여 이의신청을 하면 결과는 언제 나오나요?

시장·군수·구청장 또는 급여비용심사기관은 이의신청을 받은 날부터 원칙적으로 60일 이내에 결정해야 합니다.

기본 결정기간 — 접수일부터 60일 이내
부득이한 사정이 있는 경우 — 최대 30일 범위에서 연장 가능
연장하는 경우 — 기존 결정기간이 끝나기 7일 전까지 신청인에게 통지
결정 후 — 이의신청 결정서 정본을 신청인에게 지체 없이 송부

60일이 지났는데 결과도 연장통지도 없다면 이의신청을 접수한 기관에 접수일, 사건 처리상태, 연장 여부를 확인하는 것이 좋습니다.

Q50. 자격결정 이의신청, 진료비 확인 이의신청, 심판청구는 무엇이 다른가요?

세 절차는 문제의 대상과 처리기관이 다릅니다. 무엇이 잘못됐다고 생각하는지부터 구분해야 합니다.

구분	주로 다투는 내용	처리기관
자격·급여 이의신청	수급자격, 변경·중지 등 보장기관의 처분	시장·군수·구청장
진료비 확인 이의신청	비급여·전액본인부담이 의료급여 대상인지에 대한 심평원 확인결과	건강보험심사평가원
의료급여법상 심판청구	심평원의 이의신청 결정에 다시 불복하는 경우	심평원 또는 건강보험분쟁조정위원회에 제출

심판청구는 이의신청 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 해야 하며, 그 결정이 있은 날부터 180일이 지나면 원칙적으로 제기하지 못합니다.

반대로 시·군·구의 수급자격 처분에 대한 이의신청 결정에 불복하는 경우에는 위 심평원 심판청구와 동일한 절차라고 보면 안 됩니다. 결정서에 안내된 행정심판·행정소송 등 불복절차를 확인해야 합니다.

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8. 부양의무자·부양비

Q51. 2026년 부양비가 폐지됐으면 의료급여 부양의무자 기준도 완전히 없어진 건가요?

아닙니다. 2026년 1월 1일부터 폐지된 것은 ‘부양비’이고, 의료급여의 부양의무자 기준 자체는 현재도 남아 있습니다.

부양비는 실제로 가족에게 생활비를 받지 않아도 부양의무자가 일정 금액을 지원한다고 간주해 수급권자의 소득에 반영하던 제도입니다. 2026년부터 이 간주 부양비를 의료급여 선정 소득에 더하는 방식이 폐지됐습니다.

2026년 판단
부양비는 폐지 → 하지만 부모·자녀 등 부양의무자의 부양능력과 부양을 실제로 받을 수 있는지에 대한 판단은 별도로 남아 있음으로 이해해야 합니다.

Q52. 의료급여에서 부양의무자는 정확히 누구를 말하나요?

부양의무자는 수급권자의 1촌의 직계혈족과 그 배우자를 말합니다.

수급권자의 부모
수급권자의 아들·딸
그 1촌 직계혈족의 배우자인 며느리·사위 등
사망한 1촌 직계혈족의 배우자는 부양의무자 범위에서 제외

따라서 형제·자매나 삼촌·이모 등 모든 친척의 소득을 의료급여 부양의무자 기준으로 보는 것은 아닙니다. 신청서에서도 부양의무자 조사 사업에 해당하는 경우에 관련 정보를 작성하도록 되어 있습니다.

Q53. 2026년 부양비 폐지로 의료급여 선정에서는 실제로 무엇이 달라졌나요?

가장 큰 변화는 가족에게 실제로 받지 않은 생활비를 받는 것으로 간주해 수급권자의 소득에 더하던 부양비가 사라졌다는 점입니다.

구분	2026년 판단
간주 부양비	폐지
부양의무자 존재 여부	여전히 확인
부양능력 판단	현재도 적용
실제 부양불능·기피	보장기관 확인 후 판단 가능

따라서 과거 부양비 때문에 의료급여에서 제외됐던 사람이라면 2026년에는 폐지된 부양비를 제외한 현재 기준으로 자격을 다시 상담해 볼 필요가 있습니다.

Q54. 부양의무자에게 소득이나 재산이 있으면 의료급여에서 바로 탈락하나요?

아닙니다. 월급이나 집이 있다는 사실 하나만으로 결정하지 않고 부양능력 판정소득액과 재산의 소득환산액을 함께 판단합니다.

2026년 보건복지부 기준에서는 수급권자 가구의 기준 중위소득을 A, 부양의무자 가구의 기준 중위소득을 B로 두고 판정합니다.

부양능력 있음 — 판정소득액이 A의 40%와 B의 100%를 합한 금액 이상이거나, 재산의 소득환산액이 A와 B 합계의 18% 이상인 경우
부양능력 없음 — 판정소득액과 재산의 소득환산액이 각각 정해진 기준 미만인 경우

가구 규모에 따라 A와 B가 달라지므로 “자녀 월급이 400만원이면 탈락한다”처럼 하나의 금액으로 판단할 수 없습니다. 수급권자 가구원 수와 부양의무자 가구원 수를 모두 확인해야 합니다.

Q55. 부양의무자의 재산이 많으면 소득이 적어도 의료급여에 영향을 줄 수 있나요?

그럴 수 있습니다. 의료급여의 부양능력 판단은 소득과 재산을 별도로 함께 보기 때문입니다. 소득기준이 낮더라도 재산의 소득환산액이 기준 이상이면 부양능력이 있는 것으로 판단될 수 있습니다.

일반적인 재산판정 기준은 수급권자가구 기준 중위소득 A와 부양의무자가구 기준 중위소득 B를 더한 금액의 18%를 기준으로 판단합니다.

다만 부양의무자 가구의 소득이 기준 중위소득 50% 미만이면서 근로능력 있는 가구원이 없거나, 재산이 주택·전세 등 주거재산에 한정되는 일정한 경우에는 재산기준을 (A+B)×50%로 보는 특례가 있습니다.

따라서 부양의무자에게 집이 있다는 이유만으로 스스로 포기하지 말고 재산 종류와 적용되는 재산기준 특례까지 보장기관에 확인해야 합니다.

Q56. 부모나 자녀와 연락이 끊겼거나 실제로 부양을 받지 못하면 어떻게 하나요?

부양의무자에게 경제적인 부양능력이 있더라도 실제로 부양을 받을 수 없는 상태라고 보장기관이 확인하면 의료급여 부양의무자 기준을 충족할 수 있습니다.

부양의무자가 징집·소집된 경우
해외이주 상태인 경우
교도소·구치소·치료감호시설 등에 수용된 경우
가출·행방불명 등으로 부양이 불가능한 경우
가족관계가 사실상 해체돼 정상적인 정서적·경제적 부양을 받을 수 없거나 부양을 기피·거부하는 경우

단순히 “연락하지 않는다”라고 말하면 자동 인정되는 것은 아닙니다. 신청할 때 현재 가족관계와 연락·부양상황을 사실대로 설명하고 보장기관이 어떤 사실확인이나 증빙을 요구하는지 확인해야 합니다.

Q57. 생계급여와 의료급여는 부양의무자 기준이 같은가요?

같지 않습니다. 2026년에는 생계급여와 의료급여의 부양의무자 판단방식이 서로 다릅니다.

급여	2026년 주요 판단방식
생계급여	생계·주거를 달리하는 1촌 및 배우자의 연소득 1.3억원 또는 재산 12억원 초과 시 보장 제외
의료급여	부양의무자 존재 여부, 부양능력, 실제 부양불능 여부 등을 별도 판단
주거·교육급여	부양의무자 기준 없음

따라서 생계급여를 받고 있거나 다른 급여의 부양의무자 기준을 통과했다고 해서 의료급여도 같은 방식으로 자동 판정된다고 보면 안 됩니다.

Q58. 의료급여에서 부양의무자 기준을 적용하지 않거나 완화해서 보는 경우도 있나요?

있습니다. 2026년 현재 보건복지부는 일부 취약계층에 대해서는 부양의무자 기준을 적용하지 않거나 별도의 완화기준을 두고 있습니다.

부양의무자 기준 폐지 대상으로 안내되는 대표적인 경우는 다음과 같습니다.

부양의무자 가구에 장애인연금 수급자 등 중증장애인이 포함된 경우
부양의무자 가구에 기초연금 수급 노인이 포함된 경우
수급권자가 30세 미만 한부모가구 또는 보호종료아동인 경우
수급권자 가구에 장애의 정도가 심한 장애인이 포함된 경우

다만 마지막 경우에는 부양의무자의 연소득 1.3억원 이하 또는 일반재산 12억원 이하 등 현재 안내된 조건을 함께 확인해야 합니다.

또한 취약계층의 부양능력 소득판정에서는 일반 기준인 A×40% + B×100%와 (A+B)×74% 가운데 더 높은 기준을 적용하고, 일정한 저소득·주거재산 가구에는 재산기준 특례도 적용될 수 있습니다.

판단할 때
“부양의무자가 있으니 안 된다” 또는 “2026년에 전부 폐지됐으니 된다”라고 미리 결론내리지 말고, 부양의무자 범위 → 부양능력 → 실제 부양불능 → 기준폐지 대상 → 취약계층·재산 특례 순서로 관할 보장기관에 확인하는 것이 정확합니다.

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9. 1종·2종 차이

Q59. 의료급여 1종과 2종은 어떤 기준으로 나뉘나요?

1종과 2종은 단순히 소득이 더 낮고 높은 순서로 나누는 것이 아닙니다. 의료급여 수급권자로 선정된 뒤 근로능력, 가구구성, 시설수급 여부, 특정 질환 등록 여부, 타법 수급권 유형 등에 따라 종별이 결정됩니다.

구분	대표적인 대상
1종	근로무능력가구, 시설수급자, 해당 등록질환자, 이재민·노숙인, 행려환자 및 법에서 정한 일부 타법 수급권자
2종	의료급여 수급권자 중 1종 기준에 해당하지 않는 사람

따라서 같은 의료급여 수급자라도 종별에 따라 입원·외래 본인부담이 달라집니다. 본인의 종별을 판단할 때는 월소득만 보지 말고 어떤 사유로 의료급여 자격을 취득했고 현재 어떤 1종 요건에 해당하는지를 확인해야 합니다.

Q60. 근로무능력가구이면 의료급여 1종이 되나요?

국민기초생활보장에 따른 의료급여 수급자 가운데 가구가 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정되는 사람만으로 구성돼 있으면 1종 대상이 될 수 있습니다.

현행 시행령에서 대표적으로 인정하는 사람은 다음과 같습니다.

18세 미만인 사람
65세 이상인 사람
법령에서 정한 중증장애인
근로능력평가를 통해 근로능력이 없다고 판정된 사람
가구원을 양육·간병하는 등 근로가 곤란하다고 인정되는 사람
임신 중이거나 분만 후 6개월 미만인 여성
병역의무를 이행 중인 사람

예시
70세 부모와 16세 자녀처럼 가구원이 모두 근로무능력 또는 근로곤란 기준에 해당한다면 1종 판단대상이 될 수 있습니다. 반대로 가구에 근로능력이 있는 성인이 포함되면 이 근로무능력가구 사유만으로 1종이라고 단정할 수 없습니다.

다만 근로무능력가구 요건을 충족하지 않아도 시설수급, 특정 질환 등록 등 다른 1종 사유가 있으면 별도로 판단합니다.

Q61. 암·결핵·희귀질환 같은 중증질환이 있으면 의료급여 1종이 되나요?

질환명이 있다는 이유만으로 모든 사람이 자동으로 1종이 되는 것은 아닙니다. 2026년 공식 안내에서는 국민기초생활보장 의료급여 수급자 가운데 등록결핵질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자, 중증질환인 암·중증화상 등록자 등을 1종 대상으로 안내하고 있습니다.

의료급여 수급권자인지
해당 질환이 법령·고시상 대상질환인지
필요한 산정특례 등록절차를 마쳤는지
전산상 1종 자격과 적용 시작일이 정상 반영됐는지

예를 들어 암을 진단받았더라도 단순 진단일만 보고 1종 적용일을 판단하면 안 됩니다. 실제 병원비를 계산할 때는 질환 등록일과 의료급여 종별 적용일을 함께 확인해야 합니다.

Q62. 시설수급자와 행려환자는 의료급여 1종인가요?

법에서 정한 요건을 충족한 보장시설 수급자와 행려환자는 1종 수급권자로 분류됩니다.

보장시설 수급자는 「국민기초생활 보장법」에 따른 보장시설에서 급여를 받고 있는 사람을 말합니다. 단순히 요양원·복지시설 등에 거주한다는 사실만으로 모두 이 자격이 되는 것은 아니므로 의료급여 자격상 시설수급자로 책정돼 있는지를 확인해야 합니다.

행려환자 역시 단순히 주소가 없거나 노숙상태라는 의미와 동일하지 않습니다. 법령에서 정한 요건에 따라 행려환자 의료급여 수급권자로 인정된 사람을 의미하며, 노숙인 의료급여와는 별도의 자격유형입니다.

Q63. 이재민이나 노숙인은 근로능력이 있어도 의료급여 1종인가요?

「의료급여법」에 따라 의료급여 수급권자로 인정된 이재민과 노숙인 등은 1종 수급권자로 분류됩니다. 이 두 유형은 일반적인 타법 적용자의 근로능력에 따른 1·2종 구분과 다르게 봅니다.

다만 재난피해를 입었다거나 현재 노숙상태라는 사실만으로 의료급여 1종이 자동 발생하는 것은 아닙니다.

이재민은 「재해구호법」 등에 따른 대상 여부
노숙인은 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」상 대상 여부
의료급여 수급권자로 실제 인정·책정됐는지

따라서 해당 상황이라면 종별부터 묻기보다 먼저 해당 법률에 따른 의료급여 수급권 인정 여부를 확인해야 합니다.

Q64. 국가유공자·북한이탈주민·입양아동 등 타법 의료급여 대상자는 모두 1종인가요?

모두 1종이라고 보면 안 됩니다. 2023년 1월 1일 이후 신규 수급권 신청자부터는 일부 타법 적용자도 근로능력 유무 등 1종 기준을 적용해 1종과 2종으로 구분합니다.

이 구분을 확인해야 하는 대표적인 타법 대상에는 다음과 같은 사람이 있습니다.

의상자 및 의사자 유족
국내에 입양된 18세 미만 아동
법에서 정한 국가유공자·독립유공자·보훈보상대상자와 가족
국가무형유산 보유자와 가족
북한이탈주민과 가족
5·18민주화운동 관련 법률에 따른 대상자와 가족

예시
국가유공자라는 사실만으로 의료급여 1종이라고 단정하면 안 됩니다. 먼저 해당 법률에 따라 의료급여 수급권자로 인정된 상태인지를 확인한 뒤, 신규 적용자라면 근로능력 등 종별구분 기준을 함께 봐야 합니다.

18세 미만 입양아동처럼 연령 자체가 근로무능력 기준에 해당하는 경우도 있으므로 실제 종별은 보장기관이 확정한 자격정보를 확인하는 것이 정확합니다.

Q65. 의료급여 2종은 어떤 사람이고 1종과 실제 병원비는 얼마나 다른가요?

2종은 의료급여를 받을 자격은 있지만 1종 수급권자 기준에 해당하지 않는 사람입니다. 의료급여 혜택이 없는 것이 아니라 본인부담 방식이 1종보다 높은 경우가 많습니다.

구분	1종 기본	2종 기본
입원	급여 본인부담 없음	10%
의원 외래	1,000원	1,000원
병원급 이상 외래	정액	일반적으로 15%

다만 2종 장애인, 아동, 임산부, 산정특례 대상자 등은 별도 경감·지원기준이 있을 수 있습니다. 실제 비용은 진료일 당시 종별과 개별 본인부담 특례를 함께 확인해야 합니다.

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10. 자격변경·중지

Q66. 의료급여를 받다가 취업하면 자격이 바로 중지되나요?

취업했다는 사실만으로 의료급여가 그날 바로 중지되는 것은 아닙니다. 취업으로 달라진 소득·재산·근로능력과 가구상황을 다시 반영해 자격과 종별을 판단합니다.

변동 후 상태	가능한 결과
선정기준과 기존 종별요건을 계속 충족	자격 유지 가능
의료급여 선정기준은 충족하지만 1종 사유가 달라짐	1종에서 2종 등 종별 변경 가능
소득·재산 등이 최종 선정기준을 충족하지 못함	의료급여 자격 중지·상실 가능

수급자는 소득·재산·근로능력 등이 변동되면 관할 보장기관에 지체 없이 신고해야 합니다. 월급이 처음 들어온 뒤 결과를 기다리기보다 취업일과 예상소득을 먼저 알리고 어떤 자료가 필요한지 확인하는 것이 안전합니다.

Q67. 결혼·이혼·출생·사망 등 가구원 변동이 생기면 의료급여에 어떤 영향이 있나요?

가구원 변동은 의료급여에 큰 영향을 줄 수 있습니다. 가구원 수, 가구의 소득·재산, 근로능력가구 여부가 함께 달라질 수 있기 때문입니다.

결혼 — 배우자가 보장가구에 포함되면 가구원 수와 소득·재산이 달라질 수 있음
이혼·가구분리 — 실제 보장가구 범위를 다시 판단할 수 있음
출생 — 가구원 수와 해당 가구의 선정기준이 달라질 수 있음
사망 — 가구원 수와 소득·재산 구성에 변동 발생
근로능력 있는 가구원 편입 — 1종 근로무능력가구 요건에도 영향을 줄 수 있음

주민등록만 바뀌었다고 자동으로 모든 사람이 같은 보장가구가 되는 것은 아니지만, 변동이 생겼다면 스스로 결과를 판단하지 말고 실제 보장가구에 누가 포함되는지부터 다시 확인해야 합니다.

Q68. 다른 시·군·구로 이사하면 의료급여 자격이 끊기나요?

단순히 이사했다는 이유만으로 의료급여가 자동으로 없어지는 것은 아닙니다. 다만 거주지는 사회보장급여의 변동신고 대상이고, 다른 시·군·구로 이동하면 담당 보장기관과 의료급여 자격정보도 정리해야 합니다.

의료급여 자격관리 서식에서도 보장기관 변경, 관외 전입, 관내 이동 등을 별도 변경·취득사유로 관리하고 있습니다.

예시
서울 A구에서 경기 B시로 이사한 뒤 주민센터에서는 의료급여가 유지된다고 하는데 병원에서 보장기관이 다르게 조회된다면, 자격상실로 단정하지 말고 전입에 따른 보장기관 정보가 정상 반영됐는지를 먼저 확인해야 합니다.

이사 후 병원 이용계획이 있다면 새 주소지 행정복지센터에서 현재 종별·보장기관·자격 적용일을 미리 확인하면 전산불일치로 인한 진료비 문제를 줄일 수 있습니다.

Q69. 의료급여를 받는 중에 1종에서 2종 또는 2종에서 1종으로 바뀔 수 있나요?

가능합니다. 의료급여법은 수급권자의 소득·재산·근로능력 등의 변동이 있으면 의료급여 내용을 변경할 수 있도록 하고 있습니다.

종별이 달라질 수 있는 대표적인 상황은 다음과 같습니다.

근로능력 판정이나 가구구성이 달라진 경우
보장시설에 입소하거나 퇴소한 경우
1종 대상 질환의 등록·적용상태가 달라진 경우
타법 수급권자의 적용조건이 변경된 경우
기존 1종 사유가 사라지거나 새로 발생한 경우

다만 하나의 1종 사유가 없어져도 다른 1종 사유가 남아 있다면 반드시 2종으로 바뀌는 것은 아닙니다.

보장기관이 의료급여 내용을 변경하면 그 이유를 밝혀 서면으로 알려야 합니다. 병원비를 확인할 때는 현재 종별만 보지 말고 실제 진료일에 적용된 종별과 변경 적용일을 확인해야 합니다.

Q70. 의료급여를 이미 받고 있어도 확인조사를 통해 자격을 다시 판단하나요?

그렇습니다. 의료급여는 한번 선정되면 아무 변화 없이 계속 고정되는 자격이 아닙니다. 보장기관은 사회보장급여의 적정성 확인조사와 수급자의 변동신고 등을 바탕으로 계속 수급요건을 충족하는지 확인할 수 있습니다.

주요 확인항목은 다음과 같습니다.

거주지 변경
세대원·가족관계 변경
소득·재산 상태
근로능력 변동
다른 사회보장급여의 수급상태 등

확인조사 결과 변동사항이 있으면 자격 유지, 종별·급여내용 변경, 일부 또는 전부 중지로 이어질 수 있습니다.

공적자료가 실제와 다르다면 그대로 결과가 확정되기를 기다리지 말고 소득·재산·가구상태의 어느 자료가 다른지 확인한 뒤 객관적인 증빙자료를 제출하는 것이 중요합니다.

Q71. 의료급여는 어떤 경우에 중지되고, 본인이 의료급여를 거부하면 가족도 함께 중지되나요?

현행 의료급여법에서는 크게 의료급여가 더 이상 필요하지 않게 된 경우와 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에 의료급여를 중지하도록 하고 있습니다.

상황	중지 판단
소득·재산 등의 변동으로 의료급여가 더 이상 필요하지 않게 됨	해당 자격을 재판정해 중지 가능
수급권자가 의료급여를 거부함	그 수급권자가 속한 가구원 전부에 대해 의료급여 중지

여기서 단순히 한동안 병원을 이용하지 않는 것과 법에서 말하는 의료급여를 거부하는 것은 구분해야 합니다.

시장·군수·구청장이 의료급여를 중지한 경우에는 중지 이유를 밝혀 서면으로 수급권자에게 통지해야 합니다. 자격중지 사유나 적용일이 실제 사실과 다르다면 결정통지서를 확인한 뒤 앞서 설명한 이의신청·권리구제 절차를 검토할 수 있습니다.

확인할 점
취업·이사·결혼처럼 생활상황이 변했다는 사실과 의료급여가 중지됐다는 것은 같은 뜻이 아닙니다. 변동신고 → 재판정 → 변경 또는 중지 결정 → 실제 적용일 확인 순서로 판단해야 합니다.

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11. 병원 이용순서·의뢰서

Q72. 의료급여 수급자는 병원을 어떤 순서로 이용해야 하나요?

일반적인 의료급여 수급자는 원하는 대형병원부터 바로 이용하는 방식이 아니라 제1차의료급여기관에서 진료를 시작하는 것이 원칙입니다.

단계	대표 의료기관	다음 단계
1차	의원·보건기관·보건의료원 등	필요하면 2차로 의뢰
2차	병원·종합병원 등	필요하면 다른 2차 또는 3차로 의뢰
3차	상급종합병원	필요하면 다른 3차로 의뢰 가능

따라서 보통은 1차 진료 → 의사의 판단 → 의료급여의뢰서 → 상위 의료기관 진료 순서로 이해하면 됩니다. 응급환자·분만·일부 등록질환자 등 법령이 정한 예외는 제2차 또는 제3차기관을 바로 이용할 수 있으므로 일반 절차와 구분해야 합니다.

Q73. 1차·2차·3차 의료급여기관 사이에서 의료급여의뢰서는 언제 필요한가요?

의료급여의뢰서는 환자가 큰 병원에 가고 싶어서 임의로 받는 통행증이 아니라 현재 진료를 담당한 의사가 다른 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단할 때 발급하는 공식 서식입니다.

현재 기관	의뢰 가능한 기관
1차	2차의료급여기관
2차	다른 2차 또는 3차의료급여기관
3차	다른 3차의료급여기관

예를 들어 동네의원 진료 후 전문적인 병원치료가 필요하다고 판단되면 의원의 담당의사가 의료급여의뢰서를 발급해 2차기관으로 의뢰하는 방식입니다. 그 2차기관에서 상급종합병원의 진료가 필요하다고 판단하면 다시 3차기관으로 의뢰할 수 있습니다.

다만 법령상 진료절차 예외에 해당한다면 이 일반적인 의뢰경로를 거치지 않고 이용할 수 있으므로, 예약 전에는 본인이 예외대상인지 또는 의료급여의뢰서가 필요한 진료인지를 구분해야 합니다.

Q74. 의료급여의뢰서는 발급 후 언제까지 제출해야 하고 예약일은 어떻게 인정되나요?

의료급여의뢰서는 발급받은 날부터 공휴일을 제외한 7일 이내에 제2차 또는 제3차의료급여기관에 제출해야 합니다.

예약을 잡은 경우
의뢰서를 발급받은 날부터 7일 이내에 진료예약을 해 두고 실제 진료일에 의뢰서를 제출한다면 실제 진료일이 아니라 예약접수일을 의뢰서 제출일로 봅니다.

즉 상급병원의 실제 예약일이 한 달 뒤라고 해서 무조건 의뢰서가 무효가 되는 것은 아닙니다. 핵심은 의뢰서 발급 후 7일 안에 예약접수가 이루어졌는지입니다.

7일 기한을 놓쳤고 그 안에 예약도 하지 않았다면 기존 의뢰서를 그대로 사용해도 된다고 판단하지 말고, 의뢰한 의료급여기관에서 현재 진료상태를 기준으로 새 의뢰서 발급이 필요한지 확인한 뒤 상급기관을 이용하는 것이 안전합니다.

Q75. 같은 질환으로 재진해도 매번 새 의료급여의뢰서가 필요한가요? 다른 질환이면요?

같은 상병의 치료가 계속되고 있다면 재진할 때마다 의료급여의뢰서를 새로 발급받을 필요는 없습니다. 처음 발급받은 의뢰서로 의뢰받은 의료급여기관에서 해당 상병의 치료가 종료될 때까지 진료를 받을 수 있습니다.

상황	의뢰서 판단
기존 의뢰상병의 치료가 계속됨	매 재진마다 새 의뢰서 불필요
기존 상병 치료가 종료됨	다시 진료받을 때 새 의뢰 여부 확인
의뢰상병과 관련 없는 다른 질환을 새로 진료	새 의료급여의뢰서 필요

심평원 안내에서는 기타상병의 경우 최종 진료일부터 투약 등 진료행위 없이 30일을 초과하면 치료가 종료된 것으로 간주합니다.

따라서 오래전에 진료가 끝난 질환으로 다시 방문하거나 기존 의뢰와 관계없는 새 질환을 진료받는다면, 접수창구에 기존 의뢰서가 남아 있다는 이유만으로 그대로 이용하지 말고 새 의뢰서가 필요한 진료인지 먼저 구분해야 합니다.

Q76. 의료급여의뢰서를 건강보험 요양급여의뢰서나 일반 의사소견서로 대신할 수 있나요?

대신할 수 없습니다. 의료급여 단계별 진료절차에서는 의료급여법 시행규칙 별지 제3호서식인 ‘의료급여의뢰서’가 필요합니다.

건강보험용 요양급여의뢰서 → 대체 불가
일반 진료소견서 → 대체 불가
진단서만 제출 → 의료급여의뢰서 대체 불가
의료급여의뢰서 → 의료급여 절차에서 사용하는 공식 서식

특히 건강보험 가입자였다가 의료급여로 자격이 바뀐 사람은 예전에 발급받은 건강보험 요양급여의뢰서를 그대로 제출하면 된다고 생각하기 쉽습니다. 의료급여 적용 진료라면 현재 자격에 맞는 의료급여의뢰서인지 서식명부터 확인해야 합니다.

Q77. 2차 병원을 먼저 간 뒤 같은 날 1차 병원에서 의뢰서를 받아 제출하면 소급 적용되나요?

소급해서 정상적인 의료급여 절차가 된 것으로 처리되지 않습니다. 환자나 보호자의 판단으로 먼저 제2차의료급여기관을 이용한 뒤 사후에 의뢰서를 받아 제출해도 절차위반은 치유되지 않습니다.

예시
오전 9시에 본인 판단으로 종합병원에서 먼저 진료를 받고, 오전 11시에 동네의원으로 가서 같은 날짜의 의료급여의뢰서를 받아 종합병원에 제출하더라도 오전 9시 진료가 정상 의뢰진료로 소급되는 것은 아닙니다.

핵심은 의뢰서의 날짜가 같은지가 아니라 상위기관 진료 전에 하위기관의 진찰과 의학적 판단을 거쳐 실제 의뢰가 이루어졌는지입니다.

따라서 법정 예외에 해당하지 않는다면 먼저 1차기관에서 진료를 받고, 의사가 상위기관 진료가 필요하다고 판단해 발급한 의료급여의뢰서를 가지고 이용해야 합니다.

Q78. 의료급여 절차를 어기고 2차·3차 병원을 이용하면 비용은 어떻게 되나요?

법령상 예외가 아닌데 필요한 의료급여의뢰서 없이 제2차·제3차의료급여기관을 이용하면 의료급여 단계별 절차 위반으로 해당 진료비 전액을 본인이 부담할 수 있습니다.

특히 응급실
밤에 응급실을 이용했다는 이유만으로 자동 예외가 되는 것은 아닙니다. 의료급여의뢰서 없이 2차·3차 응급실을 이용했는데 법령상 응급환자 또는 이에 준하는 증상에 해당하지 않으면 진찰료·검사비·응급의료관리료 등을 포함한 의료비 전액을 부담할 수 있습니다.

따라서 예정된 외래진료라면 병원 예약 단계에서 “의료급여 수급자이며 이 진료에 의료급여의뢰서가 필요한가”를 확인하고, 필요한 경우 먼저 적정 하위 의료급여기관에서 진료와 의뢰절차를 거치는 것이 가장 안전합니다.

Q79. 상태가 좋아져 하위 의료기관으로 돌아갈 때 의료급여회송서는 어떻게 사용하나요?

상급 의료급여기관에서 치료받던 수급권자의 상태가 호전되면 의료급여회송서를 발급해 적절한 하위 의료급여기관으로 돌려보낼 수 있습니다.

현재 진료기관	회송 가능 기관
3차	2차 또는 1차
2차	1차

심평원은 의료급여회송서의 유효기간을 의료급여의뢰서와 동일하게 안내하고 있습니다. 따라서 회송받은 해당 상병의 치료가 종료될 때까지 사용할 수 있으며, 기타상병은 최종 진료 후 투약 등 진료행위 없이 30일을 초과하면 치료가 종료된 것으로 봅니다.

회송은 의료급여가 끊긴다는 뜻이 아니라 상태에 맞는 단계의 의료기관으로 진료를 이어가는 절차입니다. 다만 선택의료급여기관 적용자는 일반 수급권자와 이용절차가 다를 수 있으므로 선택기관 규정을 별도로 적용해야 합니다.

Q80. 전원·의뢰·회송을 하면 진료기록과 CT·MRI 영상자료도 자동으로 다음 병원에 넘어가나요?

모든 병원에서 모든 자료가 자동으로 넘어간다고 보면 안 됩니다. 다만 의료급여법 시행규칙은 의료급여기관이 의뢰·회송할 때 수급권자의 동의를 받아 진료기록 사본 등 필요한 의료급여 자료를 상대 의료급여기관에 제공하도록 정하고 있습니다.

심평원은 이를 지원하기 위해 진료의뢰·회송 중계시스템을 운영할 수 있으며, 참여 의료기관에서는 의뢰·회송서와 표준화된 진료정보, 검사결과 또는 영상정보 등을 전자적으로 연계할 수 있습니다.

전원 전에 확인할 것
접수창구에 “의뢰받는 병원으로 진료기록과 영상이 전산 전송되는지, 제가 따로 가져갈 자료가 있는지”를 확인하는 것이 가장 정확합니다. 중계시스템을 이용하지 않거나 일부 자료가 전송되지 않는 경우에는 필요한 진료기록 사본이나 영상자료를 별도로 준비해야 할 수 있습니다.

따라서 의뢰서 한 장만 가지고 가면 모든 검사자료도 자동 공유된다고 생각하지 말고 의뢰서 전송 여부·진료기록 전송 여부·영상자료 전송 여부를 각각 확인하는 것이 좋습니다.

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12. 급여일수·연장승인

Q81. 의료급여 급여일수란 무엇이고 병원에 간 횟수와 어떻게 다른가요?

의료급여 급여일수는 단순한 병원 방문횟수가 아닙니다. 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수·투약일수·투약 없이 외래진료를 받은 날 등을 법정 산정방식에 따라 계산한 일수입니다.

예시
외래진료를 한 번 받고 30일분의 약을 처방받았다면 병원을 한 번 방문했더라도 급여일수는 단순히 1일로 끝나는 것이 아니라 투약일수 30일을 기준으로 산정될 수 있습니다.

따라서 뒤에서 별도로 다루는 연간 외래진료 365회와도 다른 개념입니다. 외래 365회 기준은 외래진료 횟수를 보는 제도이고, 급여일수 상한제는 입원·투약 등을 포함한 의료급여일수를 관리하는 제도입니다.

Q82. 2026년 질환별 의료급여 상한일수는 각각 며칠인가요?

2026년 현재 급여일수 상한은 질환군에 따라 365일·380일·400일로 구분합니다.

질환군	연간 상한일수
등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환, 결핵 등 해당 질환	각 질환별 365일
정신·행동장애 등 보건복지부장관이 고시한 만성질환	각 질환별 380일
위 두 질환군 외의 기타질환	모두 합산 400일
인체면역결핍증바이러스 질환	상한일수 제한 없음

2026년은 윤년이 아니므로 365일 기준이 적용됩니다. 법령은 윤년인 경우 해당 365일 상한을 366일로 규정하고 있습니다.

본인의 질환명이 어느 질환군에 들어가는지에 따라 상한이 달라지므로 단순히 “의료급여는 1년에 365일까지만 된다”고 이해하면 틀릴 수 있습니다.

Q83. 입원일수와 투약일수가 겹치면 의료급여 급여일수가 이중으로 계산되나요?

겹치는 일수를 무조건 이중으로 더하지는 않습니다. 의료급여법 시행규칙은 중복되는 일부 투약일수를 급여일수 산정에서 제외하도록 규정하고 있습니다.

입원 중 해당 입원 의료급여기관에서 투약받은 입원기간의 투약일수
동일 처방으로 원내투약과 원외투약이 동시에 이루어져 서로 겹치는 투약일수
혈액투석·복막투석 환자와 장기이식 환자가 정해진 필수 경구약제를 투여받는 경우의 해당 투약일수

예시
5일 동안 입원하면서 그 입원기간 안에 병원에서 5일간 약을 투여받았다고 해서 단순히 입원 5일 + 투약 5일 = 10일로 중복 계산하는 것은 아닙니다.

반대로 퇴원 후 이어서 복용하도록 별도 처방된 기간처럼 입원기간과 겹치지 않는 투약일은 급여일수에 반영될 수 있습니다. 실제 누적일수가 예상과 다르면 개인별 의료급여내역을 기준으로 확인해야 합니다.

Q84. 내 의료급여 급여일수가 지금 몇 일인지 어디서 확인할 수 있나요?

의료급여 급여일수는 국민건강보험공단이 관리하며, 수급권자 본인도 급여일수에 대한 의료급여내역 확인을 요청할 수 있습니다.

공단은 급여일수가 180일 이상인 수급권자에게 해당 연도 6월 30일까지 관련 내용을 통보하고, 300일 이상인 경우에는 매월 1회 이상 통보하도록 되어 있습니다.

하지만 우편이나 안내가 올 때까지 기다릴 필요는 없습니다. 국민건강보험공단에 본인의 의료급여내역별 급여일수 확인을 요청하거나, 관할 시·군·구 의료급여 담당부서·의료급여관리사를 통해 현재 관리되고 있는 질환군별 일수를 확인할 수 있습니다.

물어볼 내용
국민건강보험공단 고객센터 1577-1000 또는 관할 보장기관에 “2026년 현재 질환군별 의료급여 누적일수와 상한까지 남은 일수, 연장승인 신청 대상인지 확인하고 싶다”고 요청하면 확인할 항목을 명확히 전달할 수 있습니다.

Q85. 상한일수를 넘어 계속 치료해야 하면 연장승인은 언제 신청해야 하나요?

상한일수를 모두 사용한 뒤 신청하는 것이 아니라 질환군별 상한일수를 초과하기 60일 전부터 신청할 수 있으며, 원칙적으로 상한일수를 넘기기 전에 신청해야 합니다.

상한	준비 시점
365일	상한 초과 60일 전부터 신청 가능
380일	상한 초과 60일 전부터 신청 가능
400일	상한 초과 60일 전부터 신청 가능

신청서에는 진료담당의사가 환자상태·병력·증상, 필요한 연장일수, 연장사유, 입원 또는 외래 여부 등을 기재해야 하므로 진료기관과 주민센터 절차를 모두 고려해 미리 준비하는 편이 안전합니다.

천재지변이나 응급증상 등 객관적인 사유 때문에 사전신청이 어려웠던 경우에는 2026 사업안내상 그 상황이 종료된 시점부터 14일 이내 신청할 수 있는 예외도 있으므로 실제 사유와 날짜를 보장기관에 제시해야 합니다.

Q86. 의료급여일수 연장승인은 어떤 절차로 신청하고 누가 심의하나요?

연장승인은 의료기관이 자동으로 처리하는 것이 아닙니다. 수급권자가 의료급여일수 연장승인 신청서를 준비해 관할 시·군·구청장 또는 읍·면·동장에게 제출하는 방식입니다.

① 급여일수 확인 — 국민건강보험공단 또는 보장기관을 통해 질환군별 현재 누적일수와 상한을 확인합니다.

② 신청서 준비 — 의료급여일수 연장승인 신청서에 진료담당의사의 환자상태, 연장 필요사유, 신청일수, 입원·외래 목적 등을 기재받습니다.

③ 접수 — 관할 시·군·구 또는 읍·면·동에 제출합니다. 신청일은 신청서에 임의로 적은 날짜가 아니라 보장기관이나 읍·면·동이 실제 접수한 날을 기준으로 관리됩니다.

④ 심의·승인 판단 — 현재 시행규칙상 만성고시질환과 기타질환의 연장승인은 시·군·구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 시장·군수·구청장이 승인 여부를 결정합니다.

⑤ 결과 확인 — 승인된 연장일수와 대상 질환군을 확인하고 이후 남은 급여일수를 관리합니다.

심의 대상 구분
등록 중증질환·결핵·희귀·중증난치질환 등 시행규칙 제8조의3제1항제1호 질환도 시장·군수·구청장의 연장승인은 필요하지만, 시행규칙상 시·군·구 의료급여심의위원회의 의무 심의 대상은 제2호와 제3호 질환입니다.

Q87. 질환별로 의료급여일수 연장승인을 몇 일까지 받을 수 있나요?

2026년 현재 연장 가능한 일수는 질환군마다 다릅니다. 90일·75일·90일+55일 구조를 구분해 두면 됩니다.

질환군	기본 상한	연장	총 일수
등록 중증·희귀·중증난치질환·결핵 등	365일	1회 최대 90일	455일
만성고시질환	380일	1회 최대 75일	455일
기타질환	400일	1차 90일 2차 55일	545일

기타질환은 55일을 두 번 받는 것이 아니라 1차 연장 90일 + 2차 연장 55일 = 총 145일 추가입니다.

455일 또는 545일을 넘어서도 계속 의료급여가 필요한 사람은 단순히 같은 방식으로 계속 일수를 더 받는다고 보면 안 됩니다. 중복투약 등 적용요건에 따라 선택의료급여기관을 지정하는 조건부 연장승인으로 이어질 수 있으며, 그 이용규칙은 다음 항목에서 별도로 판단합니다.

Q88. 연장승인을 신청하지 않았거나 불승인 상태로 상한일수를 넘으면 어떻게 되나요?

연장승인이 필요한데 신청하지 않았거나 승인을 받지 못한 상태로 상한일수를 넘으면 일반 의료급여의 낮은 본인부담을 그대로 적용받는 것이 아니라 건강보험 수준의 별도 본인부담률이 적용됩니다.

진료구분	미신청·불승인 시 본인부담
입원	급여비용의 20%
외래	급여비용의 30%
약국	급여비용의 30%

상한을 이미 넘겼다고 해서 아무 조치도 할 수 없는 것은 아닙니다. 2026 의료급여사업안내에서는 보장기관이 상한일수 초과 사실을 안 날부터 14일 이내에 독촉장을 발부하고, 수급권자는 독촉장이 도달한 후 14일 이내에 연장승인을 신청할 수 있도록 절차를 두고 있습니다.

따라서 상한 초과 사실을 뒤늦게 알았다면 다음 순서로 확인하는 것이 좋습니다.

① 현재 일수 확인 — 국민건강보험공단에서 질환군별 누적 급여일수와 실제 초과일을 확인합니다.

② 독촉장 확인 — 관할 보장기관에 독촉장 발부일과 실제 도달일을 확인합니다.

③ 신청 마감일 확인 — 독촉장이 도달했다면 도달일을 기준으로 14일 이내 신청 가능한 기간인지 확인합니다.

④ 신청서 접수 — 진료담당의사의 의견이 기재된 의료급여일수 연장승인 신청서를 관할 시·군·구 또는 읍·면·동에 제출합니다.

⑤ 적용결과 확인 — 신청했다는 사실만으로 승인된 것으로 보지 말고 승인 여부, 승인된 일수, 적용되는 본인부담 구분을 확인합니다.

주의
여기서 입원 20%, 외래·약국 30%는 연장승인 미신청·불승인에 적용되는 급여비용의 본인부담 기준입니다. 비급여나 다른 별도 본인부담 항목까지 모두 이 비율로 바뀐다는 뜻은 아닙니다.

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13. 선택의료급여기관

Q89. 의료급여일수가 455일이나 545일을 넘으면 왜 선택의료급여기관을 지정하게 되나요?

선택의료급여기관제도는 단순히 병원을 한 곳으로 제한하기 위한 제도가 아닙니다. 질환별 의료급여 상한일수와 일반 연장승인 범위를 사용한 뒤에도 계속 의료급여가 필요한 경우, 여러 의료기관 이용에 따른 중복투약이나 병용금기 등 건강상 위해를 줄이기 위해 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용하는 것을 조건으로 의료급여를 계속 받을 수 있도록 하는 조건부 연장승인 제도입니다.

질환군	일반 연장까지	그 이후
등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환, 결핵 등	365일 + 90일 = 455일	선택기관을 조건으로 하는 연장승인 검토
만성고시질환	380일 + 75일 = 455일	선택기관을 조건으로 하는 연장승인 검토
기타질환 합산	400일 + 90일 + 55일 = 545일	선택기관을 조건으로 하는 연장승인 검토

예를 들어 기타질환으로 이미 400일을 사용하고 1차 90일, 2차 55일의 연장승인까지 받아 총 545일을 사용했는데 계속 의료급여가 필요하다면, 이후에는 일반 연장일수를 계속 더하는 방식이 아니라 선택의료급여기관을 이용하는 조건부 연장승인 대상인지를 확인해야 합니다.

판단할 때 주의
455일 또는 545일이라는 숫자만 보고 수급권자가 임의로 병원을 한 곳 지정하는 것은 아닙니다. 실제 조건부 연장승인과 선택의료급여기관 적용 여부는 보장기관의 자격관리와 결정·통보 내용을 기준으로 확인해야 합니다.

Q90. 선택의료급여기관은 어느 병원으로 정할 수 있고 신청은 어떻게 하나요?

원칙적으로는 제1차의료급여기관 중 한 곳을 선택합니다. 즉 일반적인 경우라면 지속적으로 자신의 건강상태와 약 처방을 관리할 의원급 의료기관을 주된 선택기관으로 정하는 구조입니다.

다만 의료급여법 시행규칙 별표 1에서 정한 일부 진료절차 예외대상은 제2차 또는 제3차의료급여기관을 선택할 수 있는 경우가 있으므로, 모든 수급권자가 반드시 의원만 선택할 수 있다고 단정하면 안 됩니다.

① 적용대상 확인 — 보장기관에서 현재 급여일수와 조건부 연장승인 대상 여부를 확인합니다.

② 선택기관 결정 — 현재 꾸준히 치료받는 질환, 거리, 처방관리 가능 여부 등을 고려해 법령상 선택 가능한 의료급여기관을 정합니다.

③ 신청서 작성 — 선택의료급여기관 신규·변경 신청서에 선택할 의료급여기관을 기재합니다.

④ 관할 보장기관 제출 — 신청서를 관할 시장·군수·구청장에게 제출합니다. 실제 접수창구는 지역에 따라 읍·면·동 행정복지센터를 이용하도록 안내될 수 있습니다.

⑤ 지정 사실 확인 — 신청서만 냈다고 임의로 적용을 시작하지 말고, 보장기관의 선택기관 등록·통보가 완료되었는지 확인합니다.

Q91. 질환이 여러 개라 한 병원에서 모두 치료하기 어렵다면 선택의료급여기관을 추가할 수 있나요?

가능한 경우가 있습니다. 복합질환 때문에 주된 선택의료급여기관 외의 다른 의료기관에서 6개월 이상 지속적으로 진료받을 필요가 있다면 추가 선택기관을 인정받을 수 있습니다.

상황	추가 가능 범위	확인 절차
복합질환으로 다른 기관에서 6개월 이상 지속진료 필요	제1차 또는 제2차 중 한 곳 추가 가능	시·군·구 의료급여심의위원회 심의
주된 선택기관이 치과의원·한의원이 아닌 경우	치과의원과 한의원을 치료 필요에 따라 각각 한 곳 추가 가능	보장기관의 추가 선택 처리 필요

복합질환 추가 선택은 단순히 “병원 두 곳을 오래 다녔다”는 사유만으로 자동 인정되는 것이 아닙니다. 보건복지부 안내에서는 6개월 이상 진료가 필요하다는 사실을 확인할 수 있는 진단서 등을 갖추고 의료급여심의위원회 심의를 거치는 구조로 안내하고 있습니다.

예시
고혈압·당뇨는 동네의원에서 지속적으로 관리하고 있지만 별도의 복합질환 때문에 병원급 기관에서 6개월 이상 계속 전문진료가 필요한 경우라면, 병원급 기관 한 곳을 추가 선택할 수 있는지 관할 보장기관에 심의를 요청해 볼 수 있습니다.

Q92. 선택의료급여기관을 이용하면 1종과 2종의 본인부담금은 어떻게 달라지나요?

1종 수급권자가 지정된 선택의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우에는 본인부담금이 면제됩니다. 반면 2종 수급권자는 선택의료급여기관을 이용한다는 이유만으로 외래 본인부담이 모두 면제되는 것이 아니라 해당 진료에 적용되는 외래 본인부담 기준을 적용받습니다.

이용 상황	본인부담 판단
1종이 주된 선택의료급여기관에서 외래진료	무료
2종이 선택의료급여기관에서 외래진료	해당 외래 본인부담률·부담액 적용
선택기관에서 의뢰받아 다른 기관 진료	1·2종 모두 의뢰진료에 따른 외래 본인부담 발생 가능
의뢰된 기관에서 다시 재의뢰되어 진료	외래 본인부담 기준 적용
추가 선택한 한의원·치과의원 진료	외래 본인부담 기준 적용

따라서 1종 수급권자라도 선택기관에서 직접 진료받는 경우와 선택기관의 의뢰를 받아 다른 기관에서 진료받는 경우의 본인부담은 다를 수 있습니다. 건강보험심사평가원 2026 안내에서도 선택기관 자체 진료는 면제되지만 의뢰·재의뢰된 기관에서는 본인부담이 발생한다고 구분하고 있습니다.

Q93. 선택의료급여기관에서 치료할 수 없는 질환이 생기면 다른 병원은 어떻게 이용하나요?

선택기관에서 진찰한 결과 다른 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단되면 선택의료급여기관이 의료급여의뢰서를 발급하고 다른 의료급여기관으로 의뢰할 수 있습니다.

① 선택기관 진료 → 현재 증상과 질환을 먼저 선택기관에서 확인합니다.

② 의사가 다른 기관 진료 필요성 판단 → 단순히 환자가 큰 병원을 선호한다는 이유가 아니라 진료상 필요성을 기준으로 합니다.

③ 의료급여의뢰서 발급 → 선택기관에서 공식 의료급여의뢰서를 받습니다.

④ 의뢰받은 기관에 제출 → 원칙적으로 발급일부터 공휴일을 제외한 7일 이내에 제출해야 합니다.

⑤ 해당 질환의 진료 지속 → 정상적으로 의뢰받은 기관에서는 해당 의뢰질환의 치료가 종료될 때까지 진료를 이어갈 수 있습니다.

주의
선택기관에서 진료를 받지 않고 본인 판단으로 다른 병원을 먼저 이용한 뒤 나중에 의뢰서를 받는 방식은 정상적인 선택의료급여기관 의뢰절차로 처리되지 않을 수 있습니다. 법정 예외에 해당하지 않는다면 다른 병원 진료 전에 의뢰절차를 먼저 확인해야 합니다.

Q94. 선택기관에서 의뢰받은 병원이 다시 다른 병원으로 재의뢰할 때 제한이 있나요?

있습니다. 일반 의료급여 절차와 달리 선택의료급여기관에서 이미 의뢰받은 뒤에는 같은 단계나 하위 단계로 마음대로 다시 재의뢰할 수 없습니다.

현재 의뢰받은 기관	재의뢰가 제한되는 방향
제1차	다른 제1차로 재의뢰 불가
제2차	제1차 또는 다른 제2차로 재의뢰 불가
제3차	제1차·제2차·다른 제3차로 재의뢰 불가

예시
선택의원 A에서 종합병원 B로 의뢰받아 진료하던 중 같은 단계의 종합병원 C에서 치료받아야 하는 상황이라면, B가 C로 같은 종별 재의뢰를 하는 방식이 아니라 원래 선택의료급여기관 A에서 C로 새 의료급여의뢰서를 발급받는 절차를 확인해야 합니다.

반면 제2차기관에서 진료한 결과 제3차기관의 전문진료가 필요하다고 판단되는 경우처럼 허용되는 상위 단계 재의뢰는 정상 절차에 따라 진행할 수 있습니다.

Q95. 응급상황이나 산정특례 등록자라면 선택의료급여기관 의뢰서 없이 다른 병원을 바로 이용할 수 있나요?

선택의료급여기관 적용자는 일반 의료급여 수급권자의 진료절차 예외를 그대로 적용한다고 생각하면 안 됩니다. 선택기관 적용자에게는 별도의 이용절차가 있으며, 2026년 공식 안내에서 선택기관 의뢰서 없이 다른 의료급여기관을 이용할 수 있는 대표적인 경우는 다음과 같습니다.

응급환자에 해당하는 경우
장애인 보조기기를 지급받기 위한 경우
보건기관에서 외래진료를 받거나 해당 보건기관의 처방으로 약국을 이용하는 경우 — 보건의료원은 제외

산정특례 등록자는 특히 주의
희귀질환 등 산정특례에 등록되어 있다는 사실만으로 선택의료급여기관 절차가 없어지는 것은 아닙니다. 2026년 건강보험심사평가원 공식 FAQ에서도 제1차의료급여기관이 선택기관으로 지정된 산정특례 등록자는 선택기관의 의료급여의뢰서를 받아 제2차기관을 이용하고, 필요한 경우 제2차기관을 거쳐 제3차기관으로 가야 한다고 안내하고 있습니다.

따라서 “산정특례이므로 아무 병원이나 바로 이용할 수 있다”와 “선택기관 적용자이므로 선택기관 절차를 따라야 한다”를 구분해야 합니다.

Q96. 이사하거나 현재 선택한 병원에서 치료하기 어려워지면 선택의료급여기관을 바꿀 수 있나요?

선택기관은 원하는 때마다 자유롭게 바꾸는 구조가 아닙니다. 다만 다른 시·군·구로 전입하는 등 거주지가 변경된 경우 또는 선택기관에서 진료가 곤란한 질환이 발생하는 등 불가피한 사유가 있는 경우에는 변경할 수 있습니다.

상황	변경 판단
다른 시·군·구로 전입 등 거주지 변경	변경 가능 사유
기존 선택기관에서 진료하기 곤란한 질환 발생 등 불가피한 사유	원칙적으로 연 1회 범위에서 변경 가능
단순히 다른 병원이 더 마음에 든다는 이유	법정 변경사유인지 별도 확인 필요

변경할 때는 선택의료급여기관 신규·변경 신청서를 작성해 관할 시장·군수·구청장에게 제출하고, 보장기관이 변경사유를 확인한 후 기존 기관과 새로운 기관에 변경사실을 통보합니다.

이미 의뢰받은 병원에서 계속 치료 중이라면
2026년 심평원 FAQ에서는 선택기관이 변경되더라도 기존에 의뢰받은 제2·3차기관에서 같은 상병을 계속 치료 중이라면 그 치료가 끝날 때까지 새 선택기관의 의뢰서를 추가 제출하지 않아도 된다고 안내합니다. 다만 다른 상병을 새로 진료받는다면 변경된 선택기관의 의료급여의뢰서가 필요합니다.

Q97. 선택의료급여기관을 자발적으로 신청한 사람은 중간에 탈퇴하거나 다시 신청할 수 있나요?

의료급여일수 기준 때문에 반드시 선택기관을 이용해야 하는 조건부 연장승인자가 아니더라도 본인이 신청하여 선택의료급여기관을 이용하는 자발적 참여가 가능합니다.

이 자발적 참여자가 조건부 연장승인 대상기준에 해당하지 않는다면 본인의 신청으로 선택의료급여기관 이용에서 탈퇴할 수 있습니다. 탈퇴할 때도 선택의료급여기관 신규·변경 신청서를 작성하여 관할 시장·군수·구청장에게 제출합니다.

같은 해 재선택 제한
자발적 참여자가 탈퇴한 경우에는 그 해 다시 자발적으로 선택의료급여기관을 신청하여 이용할 수 없습니다. 따라서 단순히 잠시 다른 병원을 이용하기 위해 탈퇴했다가 곧바로 다시 선택하려는 방식으로 이용하면 안 됩니다.

또한 이 탈퇴 규정은 자발적 선택자에게 적용되는 규정입니다. 455일 또는 545일을 넘겨 조건부 연장승인 기준에 해당하여 선택기관 이용이 필요한 사람까지 본인 의사만으로 의무 적용을 없앨 수 있다는 뜻은 아닙니다.

조건부 연장승인에 따라 지정된 경우의 이용기간은 원칙적으로 다음 연도 말일까지이므로, 자신의 선택기관 적용 사유가 자발적 참여인지 조건부 연장승인인지부터 확인해야 합니다.

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14. 외래 365회 차등

Q98. 2026년부터 시행된 의료급여 외래 365회 본인부담 차등제는 정확히 어떤 제도인가요?

2026년 1월 1일부터 연간 외래 의료급여 이용횟수가 지나치게 많은 경우 본인부담을 다르게 적용하는 제도가 시행되고 있습니다. 핵심은 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하면 365회를 넘긴 초과 외래진료에 급여비용 총액의 30%를 본인이 부담한다는 것입니다.

365회 초과 → 초과 외래진료분 30%
365회 이전에 받은 외래진료 전체를 나중에 30%로 소급하여 다시 계산하는 제도가 아닙니다. 365회를 넘긴 외래진료분부터 적용하는 구조입니다.

또한 365회는 모든 의료급여 수급권자에게 무조건 동일하게 적용되는 것은 아닙니다. 아동·임산부 등 법정 제외대상과 중증장애인·일부 산정특례 등록자, 의학적으로 불가피한 과다 외래이용이 인정된 사람에게는 예외 규정이 있습니다.

Q99. 외래 365회는 병원 방문횟수와 처방일수·입원일수를 모두 더해서 계산하나요?

아닙니다. 외래 365회 차등제에서 보는 것은 법령상 “연간 외래로 의료급여를 받은 횟수”입니다. 앞에서 다룬 의료급여 급여일수와는 계산개념 자체가 다릅니다.

구분	무엇을 관리하나
급여일수 상한제	입원일수·투약일수·투약 없이 외래진료를 받은 날 등을 법정 방식으로 산정
외래 365회 차등제	외래로 의료급여를 받은 횟수 관리

따라서 약을 30일분 처방받았다고 해서 외래 365회 차등제의 횟수에 30회를 더하는 방식이 아닙니다. 반대로 급여일수에서는 장기 처방의 투약일수가 중요한 영향을 줄 수 있습니다.

외래진료 횟수의 산정기간은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지입니다. 본인이 기억하는 병원 방문횟수와 시스템상 횟수가 다르다면 임의 계산보다 국민건강보험공단과 보장기관이 관리하는 실제 외래진료 횟수를 기준으로 확인해야 합니다.

Q100. 외래진료가 정확히 365회이면 30%를 내나요? 다음 해가 되면 횟수는 어떻게 되나요?

법령은 “연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람의 그 초과 외래진료”에 30%를 적용한다고 규정하고 있습니다. 따라서 정확히 365회까지는 이 365회 초과 차등제 때문에 30%가 적용되는 구간이 아닙니다.

연간 외래횟수 예시	365회 차등제 판단
364회	30% 차등 적용 전
365회	아직 ‘365회 초과 외래진료’가 아님
365회를 넘긴 이후의 외래진료	급여비용 총액의 30% 적용 대상

산정기간이 매년 1월 1일부터 12월 31일까지이므로 다음 해에는 그 다음 해의 외래진료 횟수를 새로 산정합니다. 예를 들어 2026년 횟수는 2026년 12월 31일까지 관리하고, 2027년은 다시 2027년 1월 1일부터 그 해의 횟수를 계산합니다.

30%의 의미
여기서 30%는 해당 초과 외래진료의 의료급여 급여비용 총액에 적용되는 본인부담률입니다. 비급여까지 30%만 부담한다는 뜻이 아니며, 다른 규정에서 이미 30%를 초과하는 본인부담률이 적용되는 경우에는 이 차등규정을 중복하여 낮춰 적용하지 않습니다.

Q101. 외래진료가 365회를 넘어도 30% 차등제에서 제외되는 사람은 누구인가요?

의료상 필요성이 크거나 보호 필요성이 높은 일부 수급권자는 외래 365회 본인부담 차등제 적용에서 제외됩니다.

구분	적용 제외
아동	「아동복지법」상 아동
임산부	「모자보건법」상 임산부
중증장애인	등록장애인 중 장애의 정도가 심한 장애인
산정특례 등록자	등록 중증질환자·희귀질환자·중증난치질환자·결핵질환자
그 밖의 의학적 필요자	과다의료이용심의위원회가 불가피하게 365회를 초과한 외래진료가 필요하다고 인정한 사람

특히 중증질환·희귀질환 등의 경우에는 단순히 병명이 있다는 것과 의료급여 산정특례에 실제 등록되어 있는 것을 구분해야 합니다. 본인이 제외대상이라고 생각되는데 30% 적용 안내를 받았다면 현재 자격정보와 산정특례 등록상태부터 확인하는 것이 좋습니다.

Q102. 아동·임산부·중증질환자는 아니지만 치료 때문에 외래 365회를 넘길 수밖에 없다면 예외를 받을 수 있나요?

자동 제외대상에 속하지 않는 사람이라도 질병 치료상 불가피하게 연간 365회를 초과한 외래진료가 필요한 경우에는 국민건강보험공단에 설치된 과다의료이용심의위원회의 심의·의결을 통해 적용 제외 대상으로 인정될 수 있습니다.

심의위원회는 단순히 “병원에 자주 다녔다”는 사실만 보는 것이 아니라 외래진료의 의학적 타당성과 필요성 등을 고려하도록 고시에 규정되어 있습니다.

① 현재 외래횟수 확인 — 공단이 관리하는 실제 연간 외래진료 횟수를 확인합니다.

② 자동 제외대상 여부 확인 — 아동·임산부·중증장애인·등록 산정특례 대상인지 먼저 확인합니다.

③ 의학적 필요성 확인 — 여러 번의 외래진료가 질환 특성상 불가피한지 진료내역을 기준으로 확인합니다.

④ 심의 대상 여부 문의 — 국민건강보험공단 또는 관할 시·군·구 의료급여 담당부서에 과다의료이용심의위원회 적용 제외 심의 대상인지 확인합니다.

⑤ 필요한 자료 확인 — 개인별 질환과 이용내역에 따라 확인자료가 달라질 수 있으므로 제출서류를 임의로 단정하지 말고 담당기관의 안내를 받아 준비합니다.

Q103. 외래진료가 180회·240회·300회를 넘으면 어떤 안내를 받고, 300회 이후에는 무엇을 해야 하나요?

365회를 넘은 뒤 갑자기 30%를 알리는 구조가 아니라 그 전에 단계적으로 외래 이용횟수를 안내하도록 되어 있습니다. 국민건강보험공단은 연간 외래진료가 180회·240회·300회를 각각 초과하는 시점에 수급권자와 시장·군수·구청장에게 이용횟수와 365회 초과 시 적용되는 본인부담률 등을 알려야 합니다.

180회 초과 → 외래 이용횟수 및 365회 초과 본인부담 기준 안내

↓

240회 초과 → 다시 외래 이용현황과 초과 시 본인부담 기준 안내

↓

300회 초과 → 안내 + 의료급여관리사의 집중 사례관리 우선 연계

↓

365회 초과 → 제외대상이 아니라면 초과 외래진료분 30% 적용 절차

보건복지부의 2026 제도 시행 안내와 의료급여 사업기준에서는 300회 초과 이용자를 시·군·구 의료급여관리사의 집중 사례관리 대상에 우선 포함하여 건강상태를 확인하고 적정 의료이용을 안내하도록 하고 있습니다.

300회 안내를 받았다면 병원 이용을 임의로 중단하기보다는 현재 치료 중인 질환별 진료 필요성을 점검하고, 중복되는 의료기관이나 약 처방이 있는지 의료급여관리사와 확인하는 것이 좋습니다. 365회를 넘을 가능성이 높고 치료상 불가피한 사유가 있다면 적용 제외 대상 또는 심의 가능 여부도 이 단계에서 미리 확인할 수 있습니다.

Q104. 의료급여 급여일수 상한과 외래 365회 차등제를 동시에 안내받았다면 무엇부터 확인해야 하나요?

두 제도 모두 숫자 365와 관련되어 있어 같은 제도로 오해하기 쉽지만 서로 다른 기준을 관리하는 별개의 제도입니다.

구분	급여일수·연장승인	외래 365회 차등
관리 대상	입원·투약·외래 등 급여일수	연간 외래 의료급여 횟수
기준	질환군별 365·380·400일	연간 외래 365회
초과 시	연장승인, 이후 조건부 연장·선택기관 검토	초과 외래진료분 30%
대표 예외	질환군·연장승인 사유별 판단	아동·임산부·중증장애인·등록 산정특례자 등

따라서 한 사람이 급여일수 상한에 가까우면서 동시에 외래진료 횟수도 365회에 가까운 상황은 충분히 생길 수 있습니다. 어느 하나를 처리했다고 다른 하나도 자동으로 해결되는 것은 아닙니다.

① 급여일수부터 별도 확인 — 질환군별 누적 급여일수와 연장승인 잔여일수를 확인합니다.

② 외래진료 횟수 별도 확인 — 같은 해 1월 1일부터 현재까지의 외래 의료급여 횟수를 확인합니다.

③ 365회 차등 제외 여부 확인 — 아동·임산부·중증장애인·등록 산정특례자 또는 과다의료이용심의 대상인지 확인합니다.

④ 선택기관 적용상태 확인 — 조건부 연장승인으로 선택의료급여기관이 지정되어 있는지, 다른 병원 진료 시 의뢰서가 필요한지 확인합니다.

⑤ 본인부담 적용시점 확인 — 외래 365회 초과 통보와 보장기관의 차등 적용 여부를 확인한 뒤 진료를 이용합니다.

선택기관 이용자도 따로 확인
선택의료급여기관을 이용하고 있다는 사실 자체는 현행 시행규칙과 고시에서 정한 외래 365회 차등 적용 제외사유로 별도 열거되어 있지 않습니다. 따라서 선택기관 이용자라도 아동·임산부·중증장애인·등록 산정특례자 등 다른 제외사유에 해당하지 않는다면 외래진료 횟수 기준을 별도로 확인해야 합니다.

두 종류의 안내문을 동시에 받았다면 국민건강보험공단에는 “올해 외래진료 누적 횟수와 365회 차등 적용 여부”를, 관할 시·군·구 의료급여 담당부서에는 “질환군별 급여일수·연장승인·선택의료급여기관 적용상태”를 각각 확인하면 서로 다른 두 기준을 혼동하지 않고 정리할 수 있습니다.

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15. 산정특례

Q105. 의료급여 산정특례는 어떤 제도이고 어떤 질환이 대상인가요?

의료급여 산정특례는 암이나 희귀질환처럼 치료비 부담이 크거나 지속적인 치료가 필요한 질환에 대해 법령과 고시가 정한 요건을 충족하면 급여대상 본인부담을 크게 줄이거나 면제하는 제도입니다.

주요 구분	대표 대상	등록 여부
중증질환	암, 중증화상, 뇌혈관·심장질환, 중증외상 등 고시 대상	질환별로 등록 필요 여부가 다름
희귀질환	고시 별표의 대상질환 및 등록기준 충족자	원칙적으로 등록 필요
중증난치질환	고시 별표의 대상질환 및 등록기준 충족자	원칙적으로 등록 필요
결핵	고시 별표의 결핵 산정특례 대상	등록 필요

중요한 점은 병명이 중하거나 치료비가 많이 든다는 사실만으로 자동 적용되는 것이 아니라는 것입니다. 해당 상병코드와 등록기준, 필수검사 등 현재 고시가 정한 산정특례 요건에 실제로 해당하는지를 의료기관에서 확인해야 합니다.

Q106. 산정특례에 등록하면 병원비가 전부 무료가 되나요?

모든 병원비가 무료가 되는 것은 아닙니다. 2026 의료급여 실무편람에서 등록 암·희귀질환·중증난치질환·결핵·중증화상 등은 산정특례 적용기간 동안 급여대상 진료의 본인부담금이 면제되는 구조로 안내됩니다.

특히 등록 암환자와 등록 희귀·중증난치질환자는 등록기간 중 해당 질환만이 아니라 다른 상병을 포함한 급여대상 진료의 본인부담금도 면제되는 것으로 안내됩니다.

비용 종류	산정특례 판단
일반 급여대상 본인부담금	면제 대상
100분의100 본인부담	산정특례 면제 대상 아님
선별급여 등 별도 본인부담률 항목	별도 본인부담 적용
비급여	산정특례 면제 대상 아님

따라서
산정특례 등록자인데 병원비가 발생했다면 등록이 잘못됐다고 바로 판단하지 말고 비급여인지, 100분의100 본인부담인지, 선별급여인지, 산정특례 적용기간 밖의 진료인지를 진료비 세부내역에서 먼저 확인해야 합니다.

Q107. 암·희귀질환·중증난치질환·결핵·중증화상 산정특례는 어떻게 등록하나요?

원칙적인 절차는 의료기관에서 해당 질환의 산정특례 등록기준 충족 여부를 확인받은 뒤 해당 의료급여 산정특례 등록 신청서를 국민건강보험공단 또는 보장기관에 제출하는 방식입니다.

대상	사용 서식
암	의료급여 암 산정특례 등록 신청서
희귀·중증난치질환	의료급여 희귀·중증난치 산정특례 등록 신청서
결핵	의료급여 결핵 산정특례 등록 신청서
중증화상	의료급여 중증화상 산정특례 등록 신청서

등록 신청서의 의료기관 확인란은 해당 상병의 등록기준과 필수검사항목을 확인한 의료기관과 담당의사가 작성합니다. 신청서 발급비용은 등록신청인이나 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

극희귀질환자·상세불명희귀질환자·기타염색체이상질환자는 일반 희귀질환과 달리 관련 산정특례 등록신청이 승인된 의료기관과 별도의 판정절차가 적용될 수 있으므로 진단받은 의료기관에서 절차를 확인해야 합니다.

Q108. 산정특례는 왜 확진 후 30일 안에 신청하는 것이 중요한가요?

산정특례 적용 시작일이 달라질 수 있기 때문입니다. 현행 기준은 진단확진일부터 30일 이내에 신청하면 확진일부터 소급 적용하고, 30일을 넘겨 신청하면 원칙적으로 신청일부터 적용합니다.

신청 시점	원칙적인 적용 시작일
확진일부터 30일 이내	진단확진일부터 소급
확진일부터 30일 초과	신청일부터

예시
6월 1일 암 확진 후 6월 25일 산정특례를 신청해 등록요건을 충족했다면 원칙적으로 6월 1일부터 적용됩니다. 반대로 30일을 넘겨 7월 5일에 신청했다면 특별한 예외가 없는 한 7월 5일부터 적용되는 구조입니다.

따라서 확진 후 치료를 시작했다면 “다음 진료 때 신청해야지” 하고 미루기보다 확진일과 산정특례 신청 마감시점을 바로 확인하는 것이 좋습니다.

Q109. 입원 중에 산정특례를 신청하면 적용 시작일은 언제인가요?

입원기간 중 산정특례 등록신청을 하는 경우에는 일반적인 30일 기준의 예외로 입원초일부터 적용합니다.

예시
8월 1일 입원해 검사 후 8월 6일 산정특례 대상질환으로 확진되고, 퇴원 전인 8월 10일 등록신청을 했다면 현행 예외규정에 따라 입원초일인 8월 1일부터 적용하는 구조입니다.

다만 상세불명희귀질환이나 기타염색체이상질환군처럼 별도의 전문위원회 판정일을 적용하는 대상, 산정특례 적용기간 중 새롭게 발생한 다른 암종 등은 적용 시작일에 별도 규칙이 있습니다.

따라서 입원 중 등록했다면 퇴원 계산 전에 원무창구에 산정특례 등록완료 여부와 입원초일부터 실제 자격정보가 반영됐는지를 확인하는 것이 좋습니다.

Q110. 산정특례 적용기간은 암·희귀질환·중증난치질환·결핵·중증화상마다 어떻게 다른가요?

산정특례는 모두 같은 기간을 적용하는 것이 아닙니다. 질환 유형별로 적용기간과 종료기준이 다릅니다.

대상	2026년 적용기간
등록 암환자	산정특례 적용시작일부터 5년째 되는 날의 전날까지
희귀질환	5년
중증난치질환	5년
상세불명 희귀질환	1년
중증화상	등록일부터 1년
결핵	적용시작일부터 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

뇌혈관질환·심장질환·중증외상처럼 별도의 등록신청을 하지 않는 중증질환은 위의 5년 등록방식으로 계산하지 않고 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표 3에서 정한 해당 진료와 적용기간을 따릅니다.

또한 인체면역결핍바이러스질환은 일반적인 5년 만료 방식과 다른 별도 규정이 있으므로 일반 희귀·중증난치질환과 동일하게 만료일을 계산하면 안 됩니다.

Q111. 산정특례 기간이 끝났는데 아직 치료 중이면 재등록할 수 있나요?

모든 사람이 자동으로 다시 5년을 연장받는 것은 아니지만 적용기간 종료시점에도 현재 고시의 재등록 요건을 충족하면 재등록을 신청할 수 있습니다.

대상	대표 재등록 요건
암	잔존암·전이암·재발 등이 확인되고 수술·방사선·호르몬 등 항암치료 중이거나 항암제를 계속 투여하는 경우
희귀·중증난치질환	등록질환이 남아 있고 그 질환으로 계속 치료 중인 경우
상세불명희귀·기타염색체이상질환	질병관리청 희귀질환 전문위원회에서 재등록 대상자로 판정한 경우
일부 중증화상	적용 종료일부터 2년 이내 고시가 정한 수술을 받는 경우 1회 재등록 가능

예를 들어 암 산정특례 5년이 끝났지만 단순 정기검진만 하는 상태인지, 실제 잔존·전이·재발암으로 적극적인 항암치료를 계속하고 있는지에 따라 재등록 결과가 달라질 수 있습니다.

만료일이 가까워졌다면 치료 의료기관에 현재 상태가 재등록 기준을 충족하는지와 필요한 검사·등록신청 절차를 미리 확인하는 것이 좋습니다.

Q112. 뇌혈관질환·심장질환·중증외상이나 HIV도 다른 산정특례처럼 등록신청서를 내야 하나요?

같지 않습니다. 산정특례 대상이라고 해서 모두 같은 등록방식을 사용하는 것은 아닙니다.

대상	2026년 핵심 차이
암·희귀·중증난치·결핵·중증화상 등 등록대상	해당 등록신청서 제출 절차가 있음
뇌혈관질환·심장질환·중증외상	산정특례 등록번호를 부여받는 일반 등록대상이 아님
인체면역결핍바이러스질환 HIV	미등록 상태에서도 해당 HIV 상병 진료에는 별도 규정에 따라 산정특례 적용 가능

뇌혈관질환·심장질환·중증외상은 단순히 해당 병명을 진단받았다는 이유로 모든 진료가 계속 면제되는 것은 아닙니다. 의료기관이 별표 3에서 정한 산정특례 대상 진료와 기간에 해당하는지 확인하여 특정기호로 청구하는 방식입니다.

HIV는 등록한 경우 적용기한을 두지 않고 본인부담금을 면제하며, 본인이 등록을 원하지 않아 미등록 상태이더라도 HIV 관련 상병으로 진료받는 경우에는 적용기한 없이 본인부담금 면제가 가능합니다.

HIV 미등록자는 구분
HIV 관련 상병 진료가 아닌 다른 질환의 진료에서는 일반 의료급여 본인부담금이 발생할 수 있습니다. 따라서 HIV 관련 진료인지 다른 상병 진료인지에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

Q113. 건강보험에서 산정특례를 받고 있다가 의료급여 수급자가 되면 다시 처음부터 등록해야 하나요?

건강보험 가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 바뀐 경우에는 기존 산정특례 적용기간을 의료급여에 연계하여 적용합니다.

예시
건강보험 암 산정특례 기간이 이미 2년 진행된 상태에서 의료급여 수급권자로 자격이 변경됐다면, 의료급여 전환일부터 새로 5년을 다시 부여하는 방식이 아니라 기존 산정특례 기간을 연계하여 남은 기간을 적용하는 구조입니다.

다만 건강보험 자격이 종료되고 의료급여 자격이 새로 반영되는 과정에서 의료기관 전산에 산정특례 정보가 바로 보이지 않는 경우가 생길 수 있습니다.

병원에서 산정특례가 조회되지 않는다면 새로 확진부터 다시 받기보다 국민건강보험공단 또는 관할 보장기관에 기존 산정특례 등록기간과 의료급여 자격연계가 정상 처리됐는지를 먼저 확인하는 것이 좋습니다.

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16. 임신·출산 진료비

Q114. 의료급여 임신·출산 진료비는 누가 받을 수 있고 기본 지원금은 얼마인가요?

임신 중이거나 출산한 의료급여 수급권자는 임신·출산 진료비를 신청할 수 있으며, 여기에는 유산이나 사산도 포함됩니다.

임신·출산 유형	2026년 시행규칙상 기본 지급액
하나의 태아	100만원
둘 이상의 태아	140만원

이 금액을 일반 현금지원금처럼 통장에 입금하는 방식은 아닙니다. 신청인의 자격과 임신·출산 여부를 확인한 뒤 국민건강보험공단 자격관리시스템의 수급권자별 가상계좌에 진료비를 적립합니다.

또한 신청 당시 의료급여법에 따라 의료급여가 제한된 상태라면 임신·출산 진료비가 지원되지 않을 수 있으므로 자격제한 여부도 함께 확인해야 합니다.

Q115. 쌍둥이·세쌍둥이·네쌍둥이는 2026년 의료급여 임신·출산 진료비를 총 얼마 받을 수 있나요?

다태아는 시행규칙의 기본금액 140만원에 고시에서 정한 다태아 추가지원금을 더합니다.

다태아 추가지원 계산식
60만원 + [(태아 수 - 2) × 100만원]

태아 수	기본액	다태아 추가액	합계
쌍둥이 2명	140만원	60만원	200만원
세쌍둥이 3명	140만원	160만원	300만원
네쌍둥이 4명	140만원	260만원	400만원

다태아 판단에서는 지급 신청 당시 임신 중이거나 출산한 태아가 둘 이상이면 되고, 고시는 유산 또는 사산한 태아도 태아 수에 포함하도록 규정하고 있습니다.

추가지원 지역 요건까지 동시에 해당하는 경우에는 자신의 최종 적립액을 관할 보장기관에서 함께 확인하는 것이 안전합니다.

Q116. 임신·출산 진료비 추가지원 지역에 살면 20만원을 더 받을 수 있나요?

현재 고시에서 정한 임신·출산 진료비 추가지원 필요지역에 주민등록을 두고 거주기간 요건을 충족하면 기본 임신·출산 진료비 외에 20만원을 추가로 지급받을 수 있습니다.

신청 당시 보건복지부장관이 정한 추가지원 필요지역에 주민등록이 되어 있을 것
그 지역의 주민등록 기간이 신청일까지 계속하여 30일 이상일 것
신청일까지 30일이 되지 않았다면 30일이 되는 시점부터 추가지원 적용

예시
추가지원 대상지역으로 전입한 지 20일째 임신·출산 진료비를 신청했다고 해서 바로 20만원을 못 받고 끝나는 것은 아닙니다. 해당 지역에서의 주민등록 기간이 계속 30일이 되는 시점에 추가지원 요건을 충족할 수 있습니다.

지역명만 보고 판단하지 마세요
농촌이나 도서지역에 산다는 이유만으로 모두 20만원이 추가되는 것은 아닙니다. 현재 고시가 인정하는 추가지원 필요지역인지를 관할 보장기관에서 확인해야 합니다.

Q117. 임신 중이나 출산 후 의료급여 임신·출산 진료비를 신청할 때 어떤 서류를 어디에 제출하나요?

기본적으로 의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서와 산부인과 전문의가 작성한 임신·출산 사실 증빙자료를 시장·군수·구청장에게 제출합니다.

상황	주요 서류
일반 신청	지원(변경) 신청서 + 산부인과 전문의의 임신·출산 증빙자료
다태아 추가지원, 임신 중 신청	신청일 전 7일 이내 발급받은 산부인과 전문의 진단서·소견서
다태아 추가지원, 출산 후 신청	출생증명서, 필요한 경우 가족관계증명서 또는 주민등록표 등본

다태아 추가지원을 출산일부터 1개월이 지난 뒤 신청하는 경우에는 출생증명서와 함께 가족관계증명서나 주민등록표 등본을 확인하도록 현행 고시에 규정되어 있습니다.

실제 접수는 시·군·구 또는 지역에서 안내하는 읍·면·동 창구를 통해 진행할 수 있으므로 방문 전 현재 임신인지 출산 후인지, 단태아인지 다태아인지를 알려주고 필요한 서류를 확인하면 재방문을 줄일 수 있습니다.

Q118. 고위험 임신 등으로 임산부가 직접 신청하기 어려우면 가족이 대신 신청할 수 있나요?

가능합니다. 다만 단순 편의를 위한 일반 대리신청이라기보다 고위험 임신 등 부득이한 사유로 임산부 본인이 직접 신청하거나 변경 신고를 하기 어려운 경우에 고시에서 정한 가족이 대신 신청할 수 있습니다.

배우자
직계혈족
형제자매
직계혈족의 배우자
배우자의 직계혈족
배우자의 형제자매

대신 신청하는 사람은 본인과 임산부의 관계를 증명하는 가족관계증명서를 함께 제출해야 합니다.

확인할 점
가족이면 누구나 아무 조건 없이 대신 신청할 수 있다는 뜻은 아닙니다. 임산부가 직접 신청하기 어려운 부득이한 사유와 대리인의 법정 관계를 접수기관에서 확인해야 합니다.

Q119. 2026년 의료급여 임신·출산 진료비는 어떤 진료와 약·비급여에 사용할 수 있고 2세 미만 자녀에게도 쓸 수 있나요?

2026년 7월 10일 현재 고시는 임산부가 의료급여기관에서 받은 진료와 약제·치료재료 구입 등에 드는 본인부담금에 사용할 수 있도록 하고 있으며 비급여 비용도 포함합니다.

또한 남은 지원금은 임산부 본인뿐 아니라 그 임산부의 2세 미만 자녀에게도 사용할 수 있습니다.

사용대상	사용범위
임산부	의료급여기관의 진료 및 약제·치료재료 등의 본인부담금, 비급여 포함
2세 미만 자녀	진료비와 약제·치료재료 구입비
2세 미만 자녀의 약제·치료재료	처방된 경우에 한하여 사용

다만 자녀에게 사용하려면 자동으로 자녀 자격이 연결되는 것이 아니라 의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서를 제출해 영아를 사용대상에 추가해야 합니다.

변경처리가 완료되면 임산부 가상계좌에 남아 있는 금액을 임산부와 영아의 진료비에 사용할 수 있도록 국민건강보험공단 자격관리시스템에 반영합니다.

Q120. 임신·출산 진료비는 언제까지 사용할 수 있고 신청 전에 낸 병원비에도 소급해서 쓸 수 있나요?

사용기간은 신청시점이 출산 전인지 출산 후인지에 따라 기준일이 달라지지만, 기본적으로 기준일로부터 2년입니다.

신청 상황	사용 종료일
출산 전에 신청	분만예정일로부터 2년
출산 후 신청	출산일로부터 2년
유산·사산 후 신청	유산일·사산일로부터 2년

신청 전 의료비는 소급 불가
임신·출산 진료비를 신청하기 전에 이미 본인이 부담한 진료비에는 나중에 지원금을 소급하여 사용할 수 없습니다. 임신 사실을 확인했다면 신청을 지나치게 늦추지 않는 것이 중요합니다.

또한 사용기간이 끝났을 때 가상계좌에 금액이 남아 있어도 현금으로 돌려받거나 다음 임신으로 자동 이월하는 것이 아니라 미사용 잔액은 소멸합니다.

Q121. 출산 후 자녀를 사용대상에 추가하거나 재임신·분만예정일 등 신청내용이 바뀌면 어떻게 해야 하나요?

임신·출산 진료비를 신청한 뒤 신청내용이 달라지면 그대로 두지 말고 의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서와 변경사실을 증빙하는 자료를 지체 없이 제출해야 합니다.

① 자녀를 사용대상에 추가하는 경우 — 출산 후 남은 금액을 2세 미만 자녀에게 사용하려면 영아를 추가하는 변경신청을 합니다.

② 신청내용이 바뀐 경우 — 분만예정일·출산일·태아 수 등 지원내용에 영향을 주는 정보가 변경되면 변경신청서와 증빙자료를 제출합니다.

③ 다태아 여부가 달라진 경우 — 추가지원금과 관계되는 태아 수 변동이 있다면 현재 상태를 증명할 수 있는 자료와 함께 변경 여부를 확인합니다.

④ 유산·사산 후 지원기간 안에 재임신한 경우 — 새 임신에 대해 임신·출산 진료비를 다시 신청하면 기존 임신에 남아 있던 잔액과 기존 사용기간은 소멸하고 새 임신 기준으로 다시 지급됩니다.

⑤ 변경처리 완료 여부를 확인합니다. — 신청서를 냈다는 사실만으로 영아 사용이나 새 지원금이 즉시 가능하다고 단정하지 말고 국민건강보험공단 자격관리시스템에 변경내용과 가상계좌가 정상 반영됐는지 확인합니다.

재임신 시 특히 주의
이전 임신의 지원금이 남아 있다고 해서 기존 잔액 + 새 임신 지원금을 함께 계속 쓰는 구조가 아닙니다. 유산·사산 후 지원기간 내 새 임신으로 다시 신청하면 기존 잔액과 기존 사용기간이 소멸하고 새 지원이 시작됩니다.

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17. 요양비

Q122. 의료급여 요양비는 병원비를 많이 냈을 때 돌려받는 일반적인 환급제도인가요?

아닙니다. 의료급여의 요양비는 병원비가 많이 나왔다는 이유만으로 사후 환급하는 제도가 아니라, 의료급여법 제12조와 시행규칙 제24조에서 정한 긴급하거나 부득이한 사유 또는 정해진 재가치료 항목에 해당할 때 지급하는 별도의 현금급여입니다.

대표적으로 의료급여기관을 이용할 수 없는 경우, 의료급여기관 밖에서 출산한 경우, 만성신부전 환자의 복막관류액·자동복막투석 소모성 재료, 산소치료, 당뇨병 소모성 재료와 관리기기, 신경인성 방광 환자의 자가도뇨 소모성 재료, 인공호흡기·기침유발기, 수면무호흡증 환자의 양압기 등이 요양비 제도 안에서 다뤄집니다. 2026년 7월 10일부터는 일정 기준을 충족한 중증 소아·청소년의 산소포화도측정기, 기도흡인기, 경장영양주입펌프도 추가됐습니다.

따라서 예를 들어 의료급여 수급자가 병원 외래에서 비급여 검사를 받고 비용을 많이 냈다는 사정만으로 그 금액을 요양비로 청구할 수 있는 것은 아닙니다. 병원에서 낸 비용의 적정성이나 의료급여 대상 여부를 다투는 절차는 뒤의 진료비 확인·환불과 구분해야 합니다. 요양비를 신청하려면 먼저 자신의 치료나 구입·대여 항목이 시행규칙 제24조의 지급사유에 해당하는지부터 확인해야 합니다.

Q123. 2026년 현재 의료급여 요양비를 받을 수 있는 경우에는 무엇이 있나요?

2026년 8월 현재 시행 중인 의료급여법 시행규칙 제24조를 기준으로 보면, 요양비 지급사유는 크게 의료급여기관을 정상적으로 이용하기 어려운 경우와 법령에서 별도로 정한 재가치료·의료기기 이용으로 나눌 수 있습니다.

구분	현재 요양비 대상 범주
부득이한 의료이용	의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 경우
출산	의료급여기관이 아닌 장소에서 출산한 경우
신장질환	만성신부전 환자의 복막관류액·자동복막투석 소모성 재료
산소치료	기준을 충족하는 산소치료
당뇨병	혈당검사·인슐린주사 소모성 재료, 연속혈당측정기, 인슐린자동주입기 등
자가도뇨	신경인성 방광 환자의 자가도뇨 소모성 재료
호흡보조	인공호흡기·기침유발기 대여
수면무호흡	양압기 대여
중증 소아·청소년	2026년 7월 10일부터 일정 기준을 충족한 19세 미만 환자의 산소포화도측정기·기도흡인기·경장영양주입펌프

다만 표의 항목에 이름이 들어간다고 곧바로 지급되는 것은 아닙니다. 질환별 진단기준, 처방의사, 처방기간, 등록 판매·대여업소, 제품 기준과 지급기준을 함께 충족해야 합니다. 특히 2026년 7월 신설된 중증 소아·청소년 재가 치료기기는 단순히 19세 미만이라는 이유만으로 지원되는 것이 아니라 해당 기기별 진단기준을 충족해야 합니다.

Q124. 의료급여 요양비는 어디에 신청하고 어떤 서류를 준비해야 하나요?

의료급여 수급권자의 요양비 지급청구는 원칙적으로 시장·군수·구청장에게 제출하는 구조입니다. 건강보험 가입자의 요양비와 의료급여 수급권자의 요양비를 혼동해 의료급여 청구를 국민건강보험공단에 직접 하는 것으로 이해하면 안 됩니다. 다만 의료기기 판매·대여업소가 공단에 등록된 업소인지 여부는 별도의 지급요건으로 사용됩니다.

준비서류는 항목별로 다릅니다. 복막투석 소모성 재료와 자가도뇨 소모성 재료는 요양비지급청구서에 처방전 1부와 세금계산서 1부를 붙이고, 산소치료는 처방전·산소치료 사실 증빙·세금계산서가 필요합니다. 당뇨병 관련 항목도 해당 요양비 지급청구서에 처방전과 세금계산서를 첨부합니다. 인공호흡기·기침유발기는 처방전과 대여 사실 증빙, 세금계산서가 기본이며, 선택 소모품 종류를 변경하는 경우에는 법령에서 정한 기관절개 또는 기관봉합 증빙이 추가될 수 있습니다. 양압기도 처방전·대여 사실 증빙·세금계산서를 제출합니다.

2026년 7월 10일 신설 항목인 산소포화도측정기·기도흡인기·경장영양주입펌프는 별지 제12호의8서식의 요양비 지급청구서, 의사의 처방전 1부, 세금계산서 1부가 법정 제출서류입니다. 반면 의료급여기관 밖에서 출산한 경우에는 요양비지급청구서와 출산사실을 증명할 수 있는 서류가 필요합니다. 실제 제출 전에는 시·군·구 의료급여 담당부서에 본인의 항목과 필요한 서식을 확인하는 것이 안전합니다.

Q125. 요양비 대상 의료기기나 소모품은 아무 판매점에서 사거나 빌려도 지원되나요?

아닙니다. 법령에서 등록업소 이용을 요구하는 항목은 공단에 등록된 판매·대여업소를 이용해야 합니다. 제품 자체가 요양비 대상처럼 보여도 판매·대여기관의 등록요건이 맞지 않으면 지급에 문제가 생길 수 있습니다.

현재 기준상 자동복막투석 소모성 재료를 취급하는 해당 의약품판매업소, 산소치료 서비스 제공기관, 당뇨병 소모성 재료·관리기기 판매업소, 자가도뇨 소모성 재료 판매업소, 인공호흡기·기침유발기 대여기관, 양압기 대여기관에는 각각 공단 등록기준이 적용됩니다. 2026년 7월 10일 추가된 중증 소아·청소년용 산소포화도측정기·기도흡인기·경장영양주입펌프도 해당 기준에 따라 공단에 등록한 의료기기판매업소를 전제로 합니다.

예를 들어 처방전부터 발급받은 뒤 인터넷이나 일반 판매점에서 먼저 기기를 구입하고 나중에 요양비를 청구하려는 경우라면, 결제 전에 그 판매업소가 해당 품목의 등록업소인지 확인해야 합니다. 판매자가 단순히 의료기기 판매업 신고를 했다는 사실과 해당 요양비 품목의 공단 등록요건을 충족했다는 사실은 같은 의미로 보지 않는 것이 안전합니다.

Q126. 요양비 처방전은 아무 의사에게 받아도 되나요?

아닙니다. 요양비 항목마다 처방전을 발행할 수 있는 진료과와 전문의 범위가 다릅니다. 특히 의료기기부터 구입하거나 대여한 뒤 나중에 임의의 처방전을 받는 방식으로 접근하면 지급요건을 충족하지 못할 수 있으므로 처방 단계에서부터 해당 항목의 기준을 확인해야 합니다.

항목	현행 고시상 처방의사
복막투석	내과 전문의, 소아는 소아청소년과 전문의 포함
산소치료	내과·결핵과·흉부외과 전문의, 소아는 소아청소년과 전문의 포함
1형 당뇨병 소모성 재료	내과·가정의학과·소아청소년과 전문의
2형 당뇨병 소모성 재료	의사
임신 중 당뇨병	내과·가정의학과·산부인과·소아청소년과 전문의
당뇨병 관리기기	내과·가정의학과·소아청소년과 전문의
자가도뇨	비뇨기과·재활의학과·정형외과·신경과·신경외과 전문의
인공호흡기	신경과·신경외과·재활의학과·내과·흉부외과·결핵과 전문의, 소아는 소아청소년과 전문의 포함
기침유발기	신경과·신경외과·재활의학과·내과·흉부외과 전문의, 소아는 소아청소년과 전문의 포함
양압기	가정의학과·내과·소아청소년과·신경과·이비인후과·정신건강의학과·재활의학과 전문의 또는 고시상 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 전문의
산소포화도측정기·기도흡인기	신경과·신경외과·재활의학과·내과·결핵과·흉부외과·소아청소년과 전문의
경장영양주입펌프	신경과·재활의학과·내과·외과·소아청소년과 전문의

또한 진료과만 맞는다고 끝나는 것은 아닙니다. 항목마다 정해진 처방전 서식과 환자 진단기준이 있으므로, 예를 들어 중증 소아·청소년이 소아청소년과 전문의에게 처방받았더라도 해당 기기의 별표상 진단기준을 충족하지 않으면 그 사실만으로 요양비 대상이 되지는 않습니다.

Q127. 요양비 처방전의 유효한 처방기간은 항목마다 얼마나 되나요?

항목마다 다릅니다. 처방기간이 끝난 뒤 같은 처방전으로 계속 요양비를 청구할 수 있다고 보면 안 됩니다. 2026년 7월 10일 시행 중인 고시 기준의 주요 기간은 다음과 같습니다.

항목	처방기간
복막관류액·자동복막투석 소모성 재료	1개월, 다만 전문의가 필요하다고 인정하면 그 전문의가 기재한 기간
산소치료	1년 이내
당뇨병 소모성 재료 일반 처방전	90일 이내, 고시가 정한 전문의가 필요하다고 인정하면 180일 이내
연속혈당측정용 전극 처방전	100일 이내, 최초 처방은 30일 이내
연속혈당측정기	12개월 이내
인슐린자동주입기	60개월
자가도뇨 소모성 재료	90일 이내
인공호흡기·기침유발기	최초 처방 6개월 이내, 재처방 2년 이내
양압기 순응기간	최초 처방일부터 90일까지의 순응기간 중 처방은 90일 이내
양압기 순응기간 이후	12개월 이내
중증 소아·청소년 산소포화도측정기 처방전	96개월
중증 소아·청소년 기도흡인기 처방전	36개월
중증 소아·청소년 경장영양주입펌프 처방전	60개월

여기서 처방기간과 실제 지급금액·제품 교체기준·사용조건을 같은 개념으로 보면 안 됩니다. 위 기간은 해당 처방전으로 요양비 적용을 받을 수 있도록 고시에 정한 처방기간입니다. 지급대상 여부와 금액은 별표의 세부 지급기준을 별도로 충족해야 합니다.

특히 양압기는 2026년 3월 실무편람 작성 당시 기준과 2026년 7월 10일 이후 현행 기준을 구분해야 합니다. 과거 고시에서는 순응기간 이후 처방기간이 3개월 이내였지만, 현재 고시는 12개월 이내로 바뀌었습니다. 따라서 2026년 하반기 신청을 판단하면서 3월 편람의 숫자만 그대로 적용하면 안 됩니다.

Q128. 이미 제출한 처방전의 기간이 남아 있어도 요양비를 청구할 때마다 새 처방전을 다시 내야 하나요?

항상 새 처방전을 다시 제출하는 것은 아닙니다. 현행 의료급여법 시행규칙은 산소치료, 인공호흡기·기침유발기, 양압기 요양비를 이미 지급받은 사람이 같은 종류의 요양비를 다시 청구하면서 기존에 제출한 처방전의 처방기간이 아직 지나지 않은 경우에는 처방전을 다시 제출하지 않을 수 있도록 하고 있습니다.

예를 들어 산소치료 처방기간이 아직 남아 있고 이미 해당 처방전을 제출한 수급권자가 같은 산소치료 요양비를 다시 청구하는 경우라면, 법령이 정한 범위에서는 처방전 재제출을 생략할 수 있습니다. 그러나 세금계산서나 치료·대여 사실을 증명하는 서류 등 그 청구기간에 필요한 다른 증빙까지 모두 생략된다는 뜻은 아닙니다.

또한 이 예외는 모든 요양비 항목에 일괄 적용되는 규정이 아닙니다. 복막투석 소모성 재료, 자가도뇨 소모성 재료, 당뇨병 관련 항목이나 2026년 신설 중증 소아·청소년 재가 치료기기는 해당 항목별 제출기준을 따로 확인해야 합니다. 재청구 전에 기존 처방전의 발행일과 처방기간, 이번 청구 항목이 같은 종류인지부터 확인하는 것이 우선입니다.

Q129. 2026년 7월 10일부터 의료급여 요양비에서 달라진 핵심내용은 무엇인가요?

핵심은 두 가지입니다. 첫째, 중증 소아·청소년의 재가 치료기기 3종이 의료급여 요양비 대상에 새로 들어왔고, 둘째, 양압기의 순응기간 이후 처방기간 상한이 기존 3개월에서 12개월로 확대됐습니다. 현행 「요양비의 의료급여 기준 및 방법」은 보건복지부고시 제2026-148호로 2026년 7월 10일부터 시행되고 있습니다.

신설된 재가 치료기기는 산소포화도측정기, 기도흡인기, 경장영양주입펌프입니다. 그러나 모든 아동·청소년에게 지급하는 지원이 아닙니다. 고시는 19세 미만이면서 각 기기별 별표의 진단기준을 충족한 중증 소아·청소년을 대상으로 정하고 있습니다. 산소포화도측정기는 고시가 정한 형태의 기기와 센서를 대상으로 하고, 기도흡인기와 경장영양주입펌프 역시 의료기기 관련 요건과 등록 판매업소 요건을 충족해야 합니다.

적용시점도 중요합니다. 2026년 7월 10일 개정 시행규칙의 적용례는 새 3종 기기의 요양비를 2026년 7월 10일 이후 발행된 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용하도록 정하고 있습니다. 따라서 개정 전 처방전을 가지고 있다는 이유만으로 새 제도가 자동 소급 적용되는 것으로 보면 안 됩니다.

양압기의 경우 2026년 3월 실무편람에 실린 당시 기준을 그대로 복사하지 않고 최신 고시를 적용해야 합니다. 현재는 최초 처방일부터 90일까지인 순응기간 중 처방은 90일 이내이고, 순응기간 이후 처방은 12개월 이내입니다. 실제 양압기 요양비 지급 여부는 처방기간뿐 아니라 별표의 급여대상·사용조건 등도 함께 확인해야 합니다.

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18. 장애인 보조기기

Q130. 의료급여 수급자가 장애인으로 등록돼 있으면 필요한 보조기기를 아무 제품이나 의료급여로 받을 수 있나요?

아닙니다. 기본적으로 의료급여 수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인이 자신의 등록 장애와 관련해 법령과 고시에서 정한 보조기기 급여기준을 충족하는 경우에 의료급여를 받을 수 있습니다. 장애인등록증이 있다는 사실만으로 모든 보조기기를 자유롭게 선택할 수 있는 제도가 아닙니다.

보조기기마다 인정되는 장애유형과 장애정도, 신체기능 상태, 필요한 검사, 처방할 수 있는 전문과목, 기준액과 내구연한이 서로 다릅니다. 특히 수동휠체어·전동휠체어·의료용 스쿠터·자세보조용구·보청기·욕창예방방석·욕창예방매트리스·이동식전동리프트·보행차처럼 세부 인정기준이 있는 품목은 단순히 해당 기기가 필요하다는 사유만으로 지급되지 않고 품목별 기준을 따로 확인해야 합니다.

예를 들어 전동휠체어를 원한다고 해서 수동휠체어보다 편리하다는 이유만으로 전동휠체어를 선택할 수 있는 것이 아닙니다. 현재 장애상태와 보행 가능 여부, 팔 기능 등 해당 품목의 세부기준을 충족하고 정해진 전문의가 처방해야 합니다. 보청기도 청각장애 등록만 확인하는 것이 아니라 처방서식에서 요구하는 청력검사 결과와 착용 가능 여부 등을 함께 봅니다.

또한 품목에 따라 국민건강보험공단에 등록된 제품인지, 등록된 보조기기 업소에서 구입해야 하는 품목인지도 별도로 확인해야 합니다. 시·군·구에서 급여 적격결정을 받았다는 사실과 실제 구입하려는 제품·판매업소가 등록기준을 충족한다는 사실은 서로 다른 확인사항입니다.

2026년에는 이 범위에도 변화가 있습니다. 2026년 7월 10일부터 유모차형 수동휠체어, 몸통지지보행차, 다군 전동휠체어 관련 의료급여 기준이 새로 반영됐으므로 2026년 3월 발간 실무편람에 있는 품목만 보고 현재 대상 여부를 판단하면 안 됩니다. 구입 전에는 현재 장애상태, 처방 가능 전문의, 검사자료, 제품·업소 등록 여부까지 순서대로 확인하는 것이 필요합니다.

Q131. 보조기기 처방전을 받으면 바로 구입해도 되나요? 신청부터 급여비 지급까지 순서는 어떻게 되나요?

원칙적으로 바로 구입하면 안 됩니다. 일반적인 의료급여 장애인 보조기기의 기본 절차는 전문의 처방 → 시·군·구 급여신청 → 지급 적격여부 결정·통보 → 보조기기 구입 → 필요한 경우 검수확인 → 급여비 청구 순서입니다. 특히 구입 전에 적격여부를 확인하는 단계가 핵심입니다.

STEP 1. 품목에 맞는 전문의에게 처방을 받습니다.

보조기기 유형별로 처방 가능한 전문과목이 정해져 있으므로 아무 의사에게 처방받는 방식이 아닙니다. 유모차형 수동휠체어, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 이동식전동리프트, 보청기, 욕창예방매트리스, 몸통지지보행차는 현행 시행규칙상 처방을 위해 실시한 검사결과 자료도 함께 제출해야 하는 품목입니다.

STEP 2. 구입하기 전에 시·군·구에 급여신청을 합니다.

보조기기 급여 신청서와 해당 보조기기 처방전을 시장·군수·구청장에게 제출합니다. 공식 처방전 서식은 발행일부터 6개월 동안 유효하므로 처방을 받은 뒤 장기간 방치하지 말고 적격확인과 구입절차를 진행해야 합니다.

STEP 3. 시·군·구의 지급 적격여부 통보를 확인합니다.

시장·군수·구청장은 제출된 처방전에 적힌 신청인의 장애상태 등을 확인해 급여 여부를 결정하고 신청인에게 통보합니다. 일반적인 보조기기는 이 결정을 확인한 다음 구입해야 합니다.

STEP 4. 적격결정 내용에 맞는 제품을 구입합니다.

등록제품 또는 등록업소 이용이 필요한 품목이라면 결제 전에 제품과 업소의 등록상태까지 확인합니다. 처방받은 품목과 실제 구입품목이 달라지거나 기준을 충족하지 않는 제품을 구입하면 적격결정을 받았더라도 지급과정에서 문제가 생길 수 있습니다.

STEP 5. 검수확인 대상이면 구입 후 검수를 받습니다.

원칙적으로 필요한 품목은 해당 전문의에게 보조기기 검수확인서를 발급받습니다. 다만 현행 시행규칙은 수동휠체어, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 보행차, 돋보기, 망원경에 대해서는 급여비 청구 시 검수확인서 첨부를 요구하지 않습니다.

STEP 6. 보조기기 급여비를 청구합니다.

급여비 지급청구서와 세금계산서, 검수확인 대상이라면 검수확인서를 시장·군수·구청장에게 제출합니다. 수급권자가 원하면 일정한 요건 아래 급여비를 보조기기 제작·판매자에게 직접 지급하도록 신청할 수도 있습니다.

다만 모든 품목이 이 일반 절차를 그대로 거치는 것은 아닙니다. 지팡이, 목발, 시각장애인용 흰지팡이, 전동휠체어·의료용 스쿠터용 전지는 시행규칙 제25조제5항의 간소화 규정이 적용되어 보조기기 급여비 지급청구서와 세금계산서를 제출하는 방식으로 처리합니다. 따라서 본인이 구입하려는 물품이 일반 절차인지 간소화 절차인지부터 구분해야 합니다.

Q132. 보조기기 기준액이 정해져 있으면 그 금액을 그대로 전부 받을 수 있나요? 내구연한이 지나면 자동으로 새 기기를 받을 수 있나요?

둘 다 아닙니다. 기준액은 무조건 현금으로 지급되는 정액지원금이 아니며, 내구연한도 날짜가 끝나는 즉시 새 기기를 자동 지급한다는 뜻이 아닙니다.

의료급여 보조기기 구입비용에서 기금이 부담하는 금액은 현행 기준상 보조기기 유형·구분별 기준액, 제품평가를 거쳐 제품별 고시금액이 적용되는 품목의 고시금액, 실제 구입금액 가운데 적용되는 금액을 비교해 가장 낮은 금액을 기준으로 정합니다. 제품별 고시금액을 적용하지 않는 품목은 결국 해당 기준액과 실제 구입금액을 비교하게 됩니다.

기준액보다 싸게 구입했다고 해서 남는 기준액 차액을 현금으로 받는 구조가 아닙니다.

반대로 기준액이나 적용되는 제품별 고시금액보다 비싼 제품을 선택한 경우에도 초과금액까지 의료급여기금이 자동으로 부담하지 않습니다. 기금 부담범위를 넘는 금액은 수급권자 부담이 될 수 있으므로 결제 전에 실제 급여 인정금액을 확인해야 합니다.

내구연한은 같은 유형의 보조기기를 다시 급여할 수 있는지를 판단하는 중요한 기준입니다. 하지만 내구연한이 지났다는 사실 하나만으로 재지급이 확정되는 것은 아닙니다. 다시 처방이 필요한 품목이라면 현재 장애상태와 품목별 인정기준을 재확인하고 정해진 신청절차를 거쳐야 합니다.

또한 과거에 건강보험으로 같은 보조기기를 지급받은 뒤 의료급여 수급권자로 자격이 바뀐 경우에는 종전 건강보험 급여내역과 연계해 내구연한을 산정합니다. 국가나 지방자치단체에서 같은 유형의 장애인 보조기기를 교부받은 경우에도 그 기기의 남은 내구연한을 무시하고 의료급여로 즉시 같은 유형을 다시 받는 구조가 아닙니다.

따라서 실제 구입 전에는 현재 품목의 기준액 → 제품별 고시금액 적용 여부 → 실제 판매가격 → 기존 동일 유형 급여·교부 이력 → 남은 내구연한을 함께 확인해야 본인이 부담할 차액과 재급여 가능성을 정확하게 판단할 수 있습니다.

Q133. 2026년 7월 10일부터 새로 반영된 유모차형 수동휠체어·몸통지지보행차·다군 전동휠체어는 지금 바로 의료급여를 받을 수 있나요?

현재 시행기준을 충족한다면 가능합니다. 다만 2026년 7월 10일 이후라는 이유만으로 누구나 구입비를 지원받는 것은 아니며, 특히 처방전 발행일을 반드시 확인해야 합니다.

2026년 7월 10일 개정된 의료급여법 시행규칙은 유모차형 수동휠체어, 몸통지지보행차, 다군 전동휠체어에 관한 의료급여 기준과 관련 서식을 반영했습니다. 개정규정은 2026년 7월 10일 이후 발행된 처방전에 따라 해당 보조기기를 구입하는 경우부터 적용됩니다.

상황	2026년 신규 기준 판단
2026년 7월 10일 전에 발행된 처방전으로 이후에 구입	새 개정기준이 자동 적용되는 것으로 판단하면 안 됨
2026년 7월 10일 이후 발행된 처방전에 따라 구입	품목별 장애·기능·검사·제품요건까지 충족하면 적용 검토 가능
시행일 이후 제품부터 먼저 구입하고 나중에 처방	일반적인 사전 신청절차와 맞지 않으므로 지급을 전제로 구입하면 안 됨

유모차형 수동휠체어와 몸통지지보행차는 현행 시행규칙상 보조기기 급여신청 때 처방을 위해 실시한 검사결과에 관한 자료도 처방전과 함께 제출해야 합니다. 다군 전동휠체어도 전동휠체어의 세부 기능기준과 검사자료를 충족해야 하므로 단순히 기존 전동휠체어보다 새로운 종류라는 이유만으로 선택할 수 없습니다.

따라서 2026년 7월 10일 전에 처방전을 받아 둔 사람이 새 기준으로 구입하려는 경우에는 기존 처방전을 그대로 사용해도 되는 것으로 임의 판단하지 말고, 현재 기준에 맞는 처방과 검사자료가 필요한지 의료기관과 관할 시·군·구 의료급여 담당부서에 먼저 확인해야 합니다.

Q134. 장애인 등록을 하기 전에 보조기기를 이미 구입했다면 등록 후 의료급여를 청구할 수 있나요?

일부 보조기기는 가능합니다. 그러나 장애인 등록 전에 구입한 모든 보조기기를 나중에 소급해 주는 제도가 아닙니다. 현행 기준은 장애인 등록 전 구입 특례의 기간과 처방요건을 정해 놓고 있으며, 아예 이 특례에서 제외되는 품목도 있습니다.

원칙적으로 장애인으로 등록한 수급권자가 장애인 등록 전 6개월 이내에 구입한 보조기기 중, 등록 예정 장애와 관련해 해당 과목 전문의가 미리 발행한 보조기기 처방전에 따라 구입한 경우라면 등록을 마친 뒤 급여 여부를 검토할 수 있습니다. 즉 제품을 먼저 산 뒤 사후에 처방전만 받으면 된다는 뜻이 아닙니다.

2026년 7월 10일 현재 등록 전 6개월 특례에서 제외되는 주요 품목

활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 유모차형 수동휠체어, 전동휠체어, 몸통지지보행차, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 이동식전동리프트는 이 등록 전 구입 특례를 적용할 수 없습니다.

유모차형 수동휠체어와 몸통지지보행차는 2026년 7월 10일 개정으로 현재 제외목록에 반영됐습니다. 따라서 2026년 3월 실무편람의 종전 제외목록만 보면 이 두 품목을 빠뜨릴 수 있으므로 현행 시행규칙을 기준으로 판단해야 합니다.

반대로 제외목록에 들어가지 않는 보조기기라고 하더라도 등록 전 6개월 이내 구입, 해당 장애와 관련한 적법한 전문의 처방, 실제 장애인 등록 완료, 그 밖의 품목별 급여요건을 모두 충족해야 합니다. 등록 가능성이 있다고 생각해 임의로 먼저 구입한 뒤 나중에 의료급여를 받을 수 있을 것이라고 전제하면 안 됩니다.

Q135. 보조기기를 한 번 받으면 전지·소켓·실리콘라이너·보청기 관리비도 모두 계속 의료급여로 지원되나요?

아닙니다. 보조기기에 들어가는 모든 소모품과 수리비가 지원되는 것이 아니라 법령에서 별도로 의료급여 대상으로 정한 소모품과 서비스만 해당 기준에 따라 지원됩니다.

항목	2026 적용기준
전동휠체어·의료용 스쿠터용 전지	해당 전동휠체어 또는 의료용 스쿠터를 구입한 날부터 1년 6개월이 지난 때부터 지급 가능
다리 의지 소켓·실리콘라이너	해당 다리 의지를 구입한 날부터 1년이 지난 때부터, 그 다리 의지의 내구연한 안에서 1회 지급
일반 건전지·통상적인 수리비	원칙적으로 의료급여기금 부담대상이 아님. 법령에서 따로 급여대상 소모품으로 정한 경우만 예외

특히 전동휠체어·의료용 스쿠터용 전지는 시행규칙 제25조제5항의 간소화 청구대상 소모품입니다. 지급청구서와 세금계산서를 시장·군수·구청장에게 제출하는 방식으로 처리하며, 다리 의지 소켓과 실리콘라이너가 의료급여 대상 소모품이라는 이유만으로 이 간소화 청구규정까지 똑같이 적용되는 것은 아닙니다.

보청기는 더 별도로 봐야 합니다. 현재 보청기의 기준액은 1,310,000원이고 내구연한은 5년이지만, 이 금액 전체를 보청기 구입 직후 한 번에 지급받는 구조로 이해하면 정확하지 않습니다. 기준 안에는 보청기의 성능을 유지·관리하기 위한 적합관리급여가 포함되어 있습니다.

보청기 적합관리	금액	횟수·시기
초기 적합관리	200,000원	구매일부터 1년간 제공되는 관리서비스, 1회
후기 적합관리	회당 50,000원	구매일부터 1년이 지난 때부터 내구연한까지, 최대 4회

따라서 적합관리급여는 모두 합하면 최대 400,000원이며, 기준액 1,310,000원 전체를 단순한 보청기 기기값으로 보면 안 됩니다. 2020년 이후 처방된 보청기는 구입 후 1개월이 지난 날 이후 보청기를 착용한 상태에서 음장검사를 하고 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인하는 기준도 적용됩니다.

건강보험에서 보청기 급여를 받은 뒤 의료급여 수급권자로 자격이 바뀐 경우에도 해당 보청기를 계속 사용하면서 다른 요건을 충족하면 후기 적합관리 대상 여부를 검토할 수 있습니다. 기존 판매업소가 폐업하는 등 적합관리가 불가능해졌다면 임의로 청구를 포기하지 말고 변경된 적합관리 업소를 통해 확인서를 갖춰 관할 시·군·구에 변경절차를 확인하는 것이 필요합니다.

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19. 건강생활유지비

Q136. 의료급여 1종 수급권자라면 모두 건강생활유지비 6,000원을 받을 수 있나요?

아닙니다. 2026년 현재 건강생활유지비의 기본 대상은 의료급여 1종 수급권자이지만, 1종이라고 해서 모든 사람이 실제 지원대상이 되는 것은 아닙니다.

현재 상태	건강생활유지비
일반적인 1종 수급권자	지원대상
1종 중 본인부담 면제자	지원 제외
급여제한자	지원 제외
2종 수급권자	월 6,000원 건강생활유지비 지원대상 아님

여기서 중요한 점은 1종 자격과 건강생활유지비 지원대상은 같은 개념이 아니라는 것입니다. 1종 자격은 그대로 유지하더라도 별도의 본인부담 면제사유가 적용되면 건강생활유지비 지원에서는 제외될 수 있습니다. 반대로 면제사유가 종료되면 현재 자격정보에 따라 건강생활유지비 적용상태가 다시 달라질 수 있습니다.

따라서 예전에 1종이면서 건강생활유지비를 사용했다고 해서 현재도 반드시 같은 상태라고 보지 말고, 산정특례 등록·임신·선택의료급여기관 적용 등 자격이나 본인부담 면제상태에 변화가 있었다면 현재 공단의 의료급여 자격정보에 건강생활유지비 대상 여부가 정상 반영돼 있는지 확인해야 합니다.

Q137. 건강생활유지비 6,000원은 매달 내 통장으로 현금 입금되는 건가요?

아닙니다. 건강생활유지비는 1인당 매월 6,000원을 국민건강보험공단이 관리하는 수급권자별 가상계좌에 적립하는 방식입니다. 매달 본인의 일반 은행통장으로 6,000원이 현금 입금되어 생활비처럼 자유롭게 사용할 수 있는 제도가 아닙니다.

월 지원액	6,000원
적립 시점	매월 1일
적립 위치	국민건강보험공단의 수급권자별 가상계좌
주된 용도	의료급여 외래진료·조제 시 차감대상 본인부담금
즉시 현금인출	불가

의료급여기관은 진료 전에 의료급여 자격관리시스템을 통해 수급권자의 본인부담 면제 여부, 선택의료급여기관 적용 여부와 함께 건강생활유지비 잔액을 확인할 수 있습니다. 따라서 수급권자가 별도의 카드로 포인트를 충전하거나 직접 가상계좌에서 병원으로 돈을 송금하는 방식이 아닙니다.

Q138. 건강생활유지비는 병원이나 약국에서 어떻게 쓰고, 잔액보다 본인부담금이 더 크면 어떻게 하나요?

건강생활유지비 대상자의 외래진료·조제에서 차감대상 본인부담금이 발생하면 가상계좌에 남아 있는 건강생활유지비를 먼저 사용하는 선차감 방식으로 운영됩니다. 수급권자가 이번에는 사용하지 않고 현금으로 먼저 내겠다고 임의 선택하는 일반 포인트제와는 다릅니다.

① 의료급여기관이 현재 자격과 잔액을 확인합니다.

병원·의원·약국에서 의료급여 자격관리시스템을 통해 건강생활유지비 잔액을 확인합니다.

② 차감대상 본인부담금이 발생하면 잔액에서 먼저 차감합니다.

진료 또는 조제 후 차감액을 공단 시스템에 전송하고 정상 처리되면 진료확인번호가 부여되는 구조입니다.

③ 잔액이 부족하면 부족한 부분만 본인이 냅니다.

건강생활유지비가 본인부담금 전액보다 적다면 남아 있는 잔액을 먼저 사용하고 나머지 본인부담금은 수급권자가 직접 납부합니다.

따라서 건강생활유지비 잔액이 0원이 됐다는 이유로 의료급여 외래진료 자체를 받을 수 없게 되는 것은 아닙니다. 잔액이 없으면 이후 차감대상 본인부담금을 본인이 직접 내는 것입니다.

또한 건강생활유지비로 모든 비급여 비용을 낼 수 있는 것도 아닙니다. 의료급여 자격관리시스템에서 건강생활유지비 차감대상으로 처리되는 외래 본인부담에 사용하는 제도이므로 비급여·전액본인부담과 건강생활유지비 사용 가능 여부를 같은 개념으로 보면 안 됩니다.

Q139. 한 해 동안 건강생활유지비를 다 쓰지 않으면 남은 잔액은 없어지나요?

아닙니다. 건강생활유지비 잔액이 남으면 정산을 거쳐 다음 해 상반기에 수급권자에게 환급하는 것이 현재 보건복지부의 안내기준입니다. 따라서 연말이 되면 남은 잔액이 단순 소멸되는 것으로 이해하면 안 됩니다.

다만 매월 적립된 금액을 한 번도 사용하지 않았다고 해서 단순히 월 6,000원에 지원개월 수를 곱한 금액을 그대로 환급받는다고 단정할 수는 없습니다. 실제 정산에서는 그 기간 동안 건강생활유지비 대상자였는지, 외래에서 실제 차감된 금액이 얼마인지, 본인부담 면제기간이나 자격변동이 있었는지, 장기입원에 따른 환급 제외기간이 있는지를 함께 반영합니다.

환급액이 예상보다 적다면 먼저 해당 연도 지원대상 기간 → 병원·약국의 실제 차감액 → 본인부담 면제 또는 자격변동 기간 → 월 전체 입원기간 순으로 확인하는 것이 좋습니다. 그 뒤에도 차이가 설명되지 않으면 국민건강보험공단의 건강생활유지비 잔액·차감내역과 관할 시·군·구의 의료급여 자격기간을 함께 확인해야 합니다.

Q140. 병원에 입원한 달에는 건강생활유지비 6,000원을 무조건 환급받지 못하나요?

아닙니다. 하루라도 입원했다고 그 달의 건강생활유지비 6,000원이 모두 환급에서 제외되는 것은 아닙니다. 현재 보건복지부 안내의 장기입원 환급 제외기준은 월 초일부터 말일까지 계속 입원한 기간입니다.

월 초일부터 말일까지 계속 입원한 달이 있으면 해당 기간에 대해 매 1개월당 6,000원을 잔액 환급대상에서 제외합니다. 따라서 여러 달에 걸쳐 장기간 입원했다고 해도 단순히 입원한 달의 개수를 세는 것이 아니라 실제 입원일과 퇴원일을 확인해 그 가운데 한 달 전체가 입원기간에 포함되는 달을 구분해야 합니다.

입원일이나 퇴원일이 월 중간에 있는 달까지 자동으로 월 6,000원 전액 환급 제외라고 계산하면 안 됩니다.

입원기간 중 어느 달이 실제로 초일부터 말일까지 모두 입원상태였는지를 확인한 뒤 그 완전한 월을 기준으로 정산해야 합니다.

장기입원 뒤 실제 환급액이 예상과 다르다면 입·퇴원일을 먼저 확인하고, 그다음 공단의 건강생활유지비 차감·잔액내역과 보장기관의 자격기간을 대조하는 것이 정확합니다.

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20. 진료비 확인·환불

Q141. 병원 영수증에 비급여나 전액본인부담이라고 적혀 있으면 정말 제가 전부 내야 하는 비용인지 확인할 수 있나요?

네. 의료급여 수급권자가 병원이나 약국에서 낸 비용 가운데 비급여 또는 전액본인부담으로 처리된 금액이 실제로 의료급여 대상에서 제외되는 비용인지 의문이 있다면 건강보험심사평가원의 ‘의료급여 대상 여부 확인’ 절차를 이용할 수 있습니다. 병원이 영수증에 비급여라고 표시했다는 사실만으로 그 비용의 법적 성격이 최종 확정되는 것은 아닙니다.

특히 100분의100 본인부담과 비급여는 같은 개념이 아닙니다. 100분의100 본인부담은 의료급여 급여체계 안에서 법령이나 급여기준에 따라 해당 비용 전액을 수급권자가 부담하도록 정한 경우이고, 비급여는 의료급여 대상에서 제외된 진료 등에 해당합니다. 실제 계산서에서는 둘이 별도 항목으로 표시될 수 있으므로 단순히 ‘둘 다 내가 전액 냈다’는 이유로 같은 항목으로 판단하면 안 됩니다.

예를 들어 1종 수급자가 종합병원 외래에서 검사를 받고 계산서상 일부 금액이 전액본인부담 또는 비급여로 표시되었다면, 먼저 진료비 계산서·영수증과 가능하면 세부내역서를 확인합니다. 해당 비용이 원래부터 적법한 비급여인지, 의료급여 대상이지만 특정 조건 때문에 전액본인부담이 된 것인지, 아니면 의료기관이 실제 기준보다 많은 본인부담금을 받은 것인지에 따라 결과가 달라집니다.

심사평가원은 의료급여법령, 의료급여수가 기준, 개별 급여기준과 필요한 경우 전문적인 의학적 판단까지 확인해 결과를 결정합니다. 따라서 확인 결과 적법한 비급여 또는 적법한 본인부담으로 판단되면 환불되지 않고, 의료기관이 받아야 할 금액보다 더 많이 받은 과다본인부담금이 확인된 경우에 그 초과금액이 환불 대상이 됩니다.

Q142. 의료급여 진료비 확인은 누가 신청할 수 있고 어디에 어떻게 신청하나요?

의료급여 진료비 확인은 건강보험심사평가원에 요청합니다. 현재 「의료급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준」에서는 진료받은 사람 본인뿐 아니라 법정대리인 또는 가족, 진료받은 사람과 동일 의료급여증에 등재된 사람, 본인이나 법정대리인 등이 불가피한 사유로 직접 요청하기 어려워 심사평가원장이 인정하는 사람도 일정한 요건 아래 요청할 수 있도록 하고 있습니다.

신청방법은 한 가지로 제한되지 않습니다. 심사평가원 홈페이지를 이용한 온라인 신청, 모바일을 이용한 신청, 우편·팩스, 직접 방문 등의 방식이 가능합니다. 온라인이나 모바일에서는 본인인증 절차에 따라 신청하고, 우편·팩스·방문은 필요한 서류를 갖춰 제출하는 방식입니다.

① 먼저 실제 납부한 비용을 확인합니다.

최종 진료비 계산서·영수증 또는 진료비·약제비 납입확인서에서 전액본인부담과 비급여 금액을 확인합니다.

② 의료급여 대상 여부 확인 요청서를 작성합니다.

의료급여법 시행규칙 별지 제11호의4서식이 법정 ‘의료급여 대상 여부 확인 요청서’입니다.

③ 본인·가족·대리인에 맞는 증빙을 첨부합니다.

누가 신청하느냐에 따라 동의서, 가족관계 확인서류, 위임장과 신분증 사본 등이 달라집니다.

④ 심사평가원에 제출한 뒤 접수상태를 확인합니다.

심사평가원이 의료기관 자료와 급여기준 등을 확인한 후 신청인과 의료급여기관에 결과를 알립니다.

진료비 확인과 관련한 심사평가원 대표문의전화는 1644-2000입니다. 다만 단순 전화상담만으로 개별 진료의 최종 환불 여부가 확정되는 것은 아니므로, 실제 판단이 필요한 경우에는 영수증 등 자료를 갖춰 정식 확인 요청을 하는 것이 정확합니다.

Q143. 진료비 확인을 신청할 때 본인·가족·대리인은 각각 어떤 서류가 필요한가요?

기본적으로는 진료비 계산서·영수증 또는 진료비·약제비 납입확인서가 필요합니다. 그러나 본인이 직접 요청하는 경우와 가족이나 다른 사람이 대신 요청하는 경우에는 개인정보 확인과 위임관계 때문에 추가서류가 달라집니다.

요청인	주요 준비서류
진료받은 본인	진료비 계산서·영수증 또는 진료비·약제비 납입확인서 등
환자의 가족	기본서류와 환자 동의서, 가족관계 확인서류 등. 미성년자는 법정대리인 관계를 확인하는 서류를 함께 확인
동일 의료급여증 등재자	기본서류와 진료받은 사람의 동의관계를 확인하는 서류 등
그 밖의 위임받은 사람	기본서류, 위임자와 수임자의 서명 또는 날인이 있는 위임장, 신분증 사본 등
환불금 수령까지 위임	일반 신청위임과 별도로 환불금 수령용 위임장과 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 원본 등이 필요

특히 확인 요청을 대신하는 권한과 환불금을 대신 받는 권한은 같은 것으로 보지 않습니다. 가족이나 대리인이 진료비 확인을 신청할 수 있다고 해서 환불금까지 자동으로 그 사람의 계좌로 받을 수 있는 것은 아닙니다. 제3자가 환불금을 수령하려면 별도의 환불금 수령 위임관계를 증명해야 합니다.

원외처방을 받아 약국에서 낸 약제비까지 확인받으려는 경우에는 의료기관이 발급한 처방전과 약제비 계산서·영수증을 함께 준비해야 합니다. 병원 진료비만 확인해 놓고 원외약국 비용의 자료를 제출하지 않으면 약제비 확인에 필요한 정보가 부족할 수 있습니다.

온라인·모바일 신청에서는 전자 본인인증과 화면 안내에 따라 제출서류 형태가 달라질 수 있으므로, 실제 신청단계에서는 심사평가원의 현재 제출화면에 표시되는 서류를 다시 확인하는 것이 좋습니다.

Q144. 의료급여 진료비 확인 결과는 15일이면 무조건 나오나요?

무조건 15일 안에 끝난다고 보기는 어렵습니다. 현행 의료급여법 시행규칙은 급여비용심사기관이 확인 요청을 받은 날부터 원칙적으로 15일 이내에 요청인에게 결과를 알리도록 규정하고 있지만, 법정 처리기간 계산에서 제외하는 기간이 따로 있습니다.

구분	15일 처리기간에서 제외되는 기간
서류보완	요청서 내용을 보완하거나 필요한 추가자료를 제출하는 데 걸린 기간
병원 자료제출	심사평가원이 의료급여기관에 자료를 요청하고 의료기관이 제출하는 데 걸린 기간
전문적 검토	진료심사평가위원회 심의·의결 또는 전문학회 의견수렴 등 전문 의학적 검토에 걸린 기간
휴일	공휴일·대체공휴일과 토요일

예를 들어 접수 후 의료기관의 세부 진료기록이 추가로 필요해 자료요청이 이루어졌다면 그 제출에 걸린 기간은 15일 계산에서 제외될 수 있습니다. 검사나 치료가 급여기준에 맞았는지를 전문위원이 판단해야 하는 경우도 마찬가지입니다.

따라서 접수한 지 달력상 15일이 지났다는 이유만으로 바로 법정 처리기간을 넘겼다고 단정하지 말고, 먼저 접수일·보완요청 여부·병원 자료요청 여부·전문심사 여부를 확인해야 합니다. 장기간 결과가 나오지 않는다면 심사평가원에 현재 처리단계와 처리기간 제외사유가 있는지를 확인하는 것이 정확합니다.

Q145. 진료비 확인 결과 환불 대상이라고 나오면 제가 낸 돈을 전부 돌려받나요? 병원은 언제 환불해야 하나요?

낸 돈 전부를 돌려받는 것은 아닙니다. 심사 결과 의료급여기관이 실제로 받아야 할 본인부담금보다 더 많이 받은 금액, 즉 과다본인부담금으로 확인된 금액만 환불 대상입니다. 법정 본인부담금과 적법한 비급여 등 정상적으로 수급권자가 부담해야 할 금액까지 함께 반환되는 것은 아닙니다.

심사평가원은 확인절차가 끝나면 정산결과를 요청인과 의료급여기관에 알리고, 과다본인부담금이 있는 경우 의료기관에도 이를 반환해야 한다는 사실을 알립니다. 현행 시행규칙상 의료급여기관은 과다본인부담금 통보를 받으면 지체 없이 요청인에게 반환하는 것이 원칙입니다.

‘통보 후 10일’은 환자가 반드시 10일을 기다려야 한다는 뜻이 아닙니다.

법은 병원이 과다본인부담금을 지체 없이 반환하도록 하면서, 과다본인부담금 통보를 받은 날부터 10일 이내에 의료기관이 반환 여부를 심사평가원에 알리지 않은 경우에는 공단을 통한 공제지급 절차로 넘어갈 수 있도록 별도의 기준을 두고 있습니다.

따라서 환불결정이 확인됐는데도 돈이 들어오지 않는다면 ①심사평가원의 최종 결정금액, ②요청서에 적은 환불계좌, ③의료기관의 직접 반환 여부, ④심사평가원에 반환 사실이 통보됐는지를 차례대로 확인하면 됩니다.

Q146. 환불 결정이 났는데 병원이 돈을 돌려주지 않으면 환자가 병원에 계속 직접 받아내야 하나요?

반드시 환자가 병원에 계속 직접 요구하는 방법만 있는 것은 아닙니다. 현행 의료급여법 시행규칙은 의료급여기관이 과다본인부담금 통보를 받은 날부터 10일 이내에 반환 여부를 알리지 않은 경우 심사평가원이 그 사실을 급여비용지급기관인 국민건강보험공단에 알리도록 하고 있습니다.

공단은 이 통보를 받으면 해당 의료급여기관에 지급할 의료급여비용에서 과다본인부담금을 공제해 요청인에게 지급하고 그 결과를 의료급여기관에 알리는 구조입니다. 즉 환불방법은 의료기관 직접 반환과 공단의 급여비용 공제 후 지급으로 나뉠 수 있습니다.

① 확인 결과가 실제 ‘과다본인부담금 있음’인지 확인합니다.

단순 상담결과가 아니라 최종 확인결과와 환불금액을 확인합니다.

② 병원의 직접 반환 여부를 확인합니다.

이미 병원이 계좌이체 등으로 반환했다면 공단에서 같은 금액을 다시 지급하는 구조가 아닙니다.

③ 10일 통보기준이 지났다면 심사평가원에 공제지급 진행 여부를 확인합니다.

의료기관이 반환 여부를 알리지 않은 경우 공단 통보가 이루어졌는지를 확인합니다.

따라서 환불이 지연될 때는 처음부터 민사적으로 병원과 다퉈야 한다고 생각하기보다 심사평가원에서 현재 직접환불 단계인지, 공단 공제지급 단계인지를 먼저 확인하는 것이 실제 해결에 도움이 됩니다.

Q147. 제가 낸 병원 관련 비용이면 모두 진료비 확인을 요청할 수 있나요? 오래된 진료비도 가능한가요?

아닙니다. 심사평가원의 진료비 확인은 의료기관이나 약국에서 낸 모든 돈을 포괄적으로 돌려받는 민원제도가 아니라, 전액본인부담이나 비급여로 낸 비용이 실제 건강보험·의료급여 대상인지 확인하는 제도입니다. 따라서 비용의 성격에 따라 확인대상에서 제외될 수 있습니다.

비용·상황	확인 시 주의사항
자동차보험·산재 등 다른 법률에 따라 처리된 진료	심사평가원 현재 진료비 확인 서비스의 확인요청 제외대상에 해당할 수 있음
임상연구대상자로 받은 진료	연구비용 등은 일반 진료비 확인대상과 구분
간병비	의료행위와 관련 없는 비용은 일반 진료비 확인대상에서 제외
화장품·의약외품 등	의료행위와 관련 없는 비용이면 제외
적법한 비급여	확인요청 자체와 별개로 최종 심사에서 적법한 비급여로 확인되면 환불되지 않음

오래된 진료비도 주의해야 합니다. 심사평가원의 현재 안내는 법령상 자료보존기간인 5년이 지난 진료비는 사실확인이 어려울 수 있다고 설명합니다. 이것을 곧바로 ‘진료비 확인 신청의 법정 소멸기한이 무조건 5년’이라고 바꿔 표현하면 정확하지 않습니다. 실제 문제는 의료기관의 진료·청구자료가 남아 있어 확인할 수 있는지 여부입니다.

따라서 오래된 비용을 확인하려면 영수증과 납입확인서가 있는지 먼저 확인하고, 5년이 지난 진료라면 심사평가원에 현재 확인 가능한 자료가 남아 있는지를 문의하는 것이 좋습니다.

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21. 급여제한

Q148. 교통사고·폭행·자해로 치료받으면 의료급여가 자동으로 제한되나요?

아닙니다. 교통사고·폭행·자해라는 사고 명칭만으로 의료급여 제한이 자동 확정되는 것은 아닙니다. 2026년 현재 의료급여법 제15조의 제한사유에 실제로 해당하는지 사고경위와 수급권자의 행위, 치료가 필요해진 원인관계를 확인해야 합니다.

특히 오래된 의료급여 자료에는 ‘제3자의 고의 또는 과실로 의료급여가 필요해진 경우’를 급여제한 사유로 적은 내용이 남아 있을 수 있지만, 현재 의료급여법 제15조에는 제3자의 행위 자체가 별도의 급여제한 사유로 들어 있지 않습니다. 제3자가 일으킨 사고의 피해자인 수급권자라는 이유만으로 의료급여가 자동 제한된다고 설명하면 현재 법과 맞지 않습니다.

예를 들어 보행 중 다른 차량의 잘못으로 다친 수급권자라면 ‘교통사고’라는 사실만으로 제15조의 제한사유가 성립하는 것은 아닙니다. 제3자에게 책임이 있는 사고는 뒤의 43. 제3자사고·구상권에서 별도로 다루는 손해배상·구상권 문제와 구분해야 합니다.

반대로 수급권자 자신의 고의적인 사고이거나 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위가 원인이 되어 치료가 필요해진 경우라면 제15조제1항제1호의 제한사유가 문제될 수 있습니다. 자해 역시 명칭만 보는 것이 아니라 고의로 사고를 일으킨 사실과 그 사고 때문에 의료급여가 필요하게 되었는지를 확인해야 합니다.

Q149. 2026년 현재 의료급여가 제한될 수 있는 법정 사유는 정확히 무엇인가요?

현재 의료급여법 제15조제1항의 직접적인 급여제한 사유는 크게 두 가지입니다. 사고가 있었다거나 환자에게 어느 정도 잘못이 있다는 막연한 사정만으로 제한하는 것이 아니라 법률이 정한 요건을 충족해야 합니다.

법정 사유	판단할 내용
제15조제1항제1호	수급권자 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나, 수급권자가 고의로 사고를 일으켜 의료급여가 필요하게 된 경우
제15조제1항제2호	수급권자가 정당한 이유 없이 의료급여법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 않은 경우

첫 번째 사유에서 ‘중대한 과실’이라는 단어만 떼어 일반적인 부주의 전체에 적용하면 안 됩니다. 법 조문은 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우와 고의로 사고를 일으킨 경우를 규정하고 있습니다. 사고의 경위와 범죄행위 여부, 고의·중대한 과실, 해당 치료와의 원인관계를 함께 봐야 합니다.

두 번째 사유 역시 단순히 의사의 말과 다른 행동을 했다는 이유만으로 성립하는 것이 아니라 법에서 명시한 ‘정당한 이유 없이’라는 조건까지 충족해야 합니다.

Q150. 병원에서 “급여제한 대상 같다”고 하면 병원이 의료급여 제한을 최종 결정하는 건가요?

아닙니다. 의료급여기관은 급여제한 사유가 의심되는 사실을 관할 보장기관에 통보하는 역할을 하고, 최종적으로 사실관계를 조사·확인해 급여제한 여부를 판단하는 주체는 시장·군수·구청장입니다.

STEP 1. 의료기관이 제한사유가 있다고 판단합니다.

의사의 진찰소견, 환자·보호자·관계인의 진술내용, 수급권자의 인적사항 등 사실관계를 확인합니다.

STEP 2. 관할 시·군·구에 조회합니다.

현행 시행규칙상 의료기관은 별지 제16호서식의 급여 제한 여부 조회서를 제출합니다.

STEP 3. 시·군·구가 사실관계를 조사·확인합니다.

법정 제한사유가 실제로 성립하는지, 치료와 원인관계가 있는지, 예외적으로 의료급여가 필요한 경우인지 등을 확인합니다.

STEP 4. 급여적용 또는 급여제한 여부를 통보합니다.

급여제한 여부 결정통보는 현행 시행규칙의 별지 제18호서식에 따라 이루어집니다.

따라서 병원 원무창구에서 “사고라 의료급여가 안 된다”고 말한 경우에는 먼저 이미 시·군·구의 급여제한 결정이 내려진 것인지, 아니면 병원이 급여 제한 여부를 조회하고 있는 단계인지를 구분해야 합니다. 조회 중이라는 사실과 급여제한이 확정됐다는 사실은 다릅니다.

Q151. 의료급여 급여제한 조회 결과는 며칠 안에 나와야 하나요? 결정이 나오기 전에 진료가 끝나면 어떻게 하나요?

의료급여의 급여제한 조회에는 ‘반드시 7일 이내에 결과를 내야 한다’는 식의 고정 처리기간을 적용하면 안 됩니다. 현행 의료급여법 시행령 제14조는 의료급여기관이 제한사유가 있다고 판단하면 관할 시장·군수·구청장에게 지체 없이 통보하고, 통보를 받은 시장·군수·구청장도 지체 없이 의료급여 필요성 여부를 조사·확인하여 의료기관에 알려야 한다고 규정합니다.

건강보험의 다른 사고 관련 조회절차에서 사용하는 기간을 의료급여 급여제한에 그대로 가져오면 안 됩니다.

또 하나 중요한 예외가 있습니다. 현행 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제18조는 시·군·구의 급여제한 여부 통보가 오기 전에 수급권자의 진료가 이미 종료된 경우 의료급여기관이 우선 의료급여를 하도록 정하고 있습니다. 이후 조사 결과 급여제한이 확정되면 보장기관이 사후관리합니다.

따라서 사고 직후 병원에서 조회가 진행 중인데 진료가 먼저 끝난 상황이라면 ‘결정이 아직 안 났으니 처음부터 무조건 전액 자비부담’이라고 단정하지 말고, 병원이 보장기관에 실제 조회했는지와 결정통보 전 진료종료에 해당하는지를 확인해야 합니다.

Q152. 고의나 중대한 과실과 관련된 급여제한 사유가 있어도 치료비를 낼 능력이 없으면 의료급여를 받을 수 있나요?

일정한 경우 가능합니다. 현행 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제18조는 의료급여법 제15조제1항제1호의 사유가 문제되는 경우에도 보장기관의 조사 결과 수급권자 본인 또는 부양의무자가 급여비용을 전혀 부담할 능력이 없거나 일부만 부담할 능력이 있다고 판단되면 전부 또는 일부 의료급여를 인정할 수 있도록 예외를 두고 있습니다.

확인 결과	가능한 처리
제15조제1항제1호의 제한사유 자체가 성립하지 않음	급여제한 사유가 없는 것으로 판단
제1호 사유가 성립하고 비용 부담능력이 있음	급여제한 판단 가능
제1호 사유가 성립하지만 비용을 전혀 부담할 능력이 없음	전부 의료급여 인정 가능
제1호 사유가 성립하고 일부만 부담할 능력이 있음	일부 의료급여 인정 가능

다만 이 예외를 모든 급여제한 사유에 확대하면 안 됩니다. 현재 고시에서 경제적 부담능력에 따른 전부·일부 의료급여 인정기준을 명시한 것은 제15조제1항제1호 사유입니다. 정당한 이유 없이 법령이나 의료기관의 진료지시를 따르지 않은 제15조제1항제2호에까지 같은 경제적 예외가 자동 적용된다고 설명할 근거는 없습니다.

따라서 제1호 사유로 급여제한이 검토 중이면서 실제 치료비 부담능력이 없는 상황이라면 단순히 ‘사고에 본인 책임이 있으니 전액 부담’이라는 안내만 듣고 끝내지 말고, 관할 시·군·구 의료급여 담당부서에 제18조의 전부·일부 의료급여 인정 여부까지 조사됐는지 확인할 필요가 있습니다.

Q153. 의사의 진료지시를 따르지 않았다는 이유로 급여제한 통보를 받으면 어떻게 확인해야 하나요?

먼저 진료지시를 따르지 않았다는 사실 하나만으로 급여제한이 성립하는 것은 아닙니다. 의료급여법 제15조제1항제2호는 ‘정당한 이유 없이’ 의료급여법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 않은 경우를 제한사유로 정하고 있습니다.

① 실제로 어떤 지시를 받았는지 확인합니다.

진료기록과 설명내용을 통해 구체적인 진료지시가 있었는지를 확인합니다.

② 지시를 따르지 않은 사실이 맞는지 확인합니다.

병원기록과 실제 치료경과가 다른 경우에는 해당 사실관계를 먼저 바로잡습니다.

③ 따르지 못한 정당한 이유가 있었는지 확인합니다.

응급상황, 의사소통 문제 등 실제 사정이 있었다면 이를 확인할 수 있는 자료를 준비합니다.

④ 병원의 조회와 시·군·구의 최종 결정을 구분합니다.

병원이 조회서를 제출했다는 사실만으로 급여제한이 확정된 것은 아닙니다.

⑤ 최종 처분에 이의가 있으면 결정근거와 권리구제 기간을 확인합니다.

앞의 7. 이의신청·권리구제에서 확인한 법정기간에 따라 사실관계 자료와 함께 이의신청 여부를 검토합니다.

또한 급여제한과 의료급여 수급자격 자체의 중지·상실은 같은 개념이 아닙니다. 급여제한 처분을 받았다는 이유만으로 의료급여 수급권 자체가 영구적으로 사라진 것으로 판단하지 말고, 최종 통보에서 어떤 사유와 범위로 의료급여가 제한됐는지를 확인해야 합니다.

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22. 환수·부정수급

Q154. 의료급여 비용을 돌려내라는 통지를 받으면 모두 ‘부정수급을 했다’는 뜻인가요?

아닙니다. 돈이 다시 환수된다는 결과와 수급권자가 속임수로 의료급여를 받은 부정수급은 같은 말이 아닙니다. 먼저 어떤 비용이 누구의 어떤 행위 때문에 잘못 지급되었는지를 구분해야 합니다.

상황	확인해야 할 것
수급권자의 부정한 의료급여 이용	속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 실제 의료급여를 받았는지 확인
의료기관의 부당청구	실제 진료보다 많게 청구했거나 급여기준과 다르게 급여비용을 청구했는지 확인
중복청구	의료급여기관 사이 또는 다른 보험체계와 같은 진료기간·비용이 중복 청구됐는지 확인
수급권자와 기관의 공모	서로 함께 속임수나 부당한 방법을 사용해 의료급여가 이루어졌는지 확인
자격·전산·청구처리 오류	단순 행정·전산 반영이나 청구오류인지, 실제 부당행위가 있었는지를 분리하여 확인

현행 의료급여법 제23조에서 직접 규정하는 부당이득금은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 의료급여 또는 급여비용에 관한 징수입니다. 따라서 단순히 “의료급여 비용이 잘못 지급됐다”는 사실만 보고 수급권자가 고의로 부정수급했다고 결론내리면 안 됩니다.

환수통지를 받았다면 ①처분 근거 조문, ②문제가 된 진료기간, ③부당하다고 판단한 행위, ④실제 징수대상자, ⑤징수금액의 계산내역을 먼저 확인해야 합니다. 수급권자의 행위가 아니라 의료기관의 청구오류가 원인인데 수급권자에게 부정수급 책임이 있는 것처럼 안내되고 있다면 그 책임주체부터 다시 확인해야 합니다.

Q155. 제 의료급여증이나 신분증을 다른 사람에게 빌려줘 진료받게 하면 누구에게 환수되나요?

의료급여증·의료급여증명서·신분증명서를 다른 사람에게 빌려주거나, 빌린 사람이 그것을 이용해 의료급여를 받는 것은 법에서 명확히 금지하고 있습니다. 실제로 다른 사람의 증명서를 이용해 의료급여를 받은 사람뿐 아니라 이를 빌려줘 의료급여를 받게 한 수급권자에게도 부당이득금 문제가 생길 수 있습니다.

현행 의료급여법 제23조제2항은 수급권자의 거짓 보고나 거짓 증명에 따라 의료급여가 이루어진 경우, 의료급여증·의료급여증명서 또는 신분증명서를 다른 사람에게 양도·대여해 의료급여를 받게 한 경우를 포함하여 그 수급권자에게 실제 의료급여를 받은 사람과 연대하여 부당이득금을 납부하게 할 수 있도록 규정합니다.

‘연대해서 낸다’는 말은 각자 절반씩 나눠 낸다는 뜻이 아닙니다.

연대납부 책임이 인정된 경우에는 단순히 사람 수로 금액을 나누어 계산하는 것이 아니라 실제 부당이득금 징수처분의 대상과 금액을 확인해야 합니다.

반대로 본인이 의료급여증이나 신분증을 빌려준 사실이 없는데 타인이 도용하여 사용한 경우라면 ‘명의가 본인 것’이라는 이유만으로 자발적인 양도·대여가 있었다고 단정하면 안 됩니다. 이 경우에는 실제 사용경위와 분실·도용 여부를 확인할 수 있는 자료를 갖추고 관할 시·군·구 의료급여 담당부서에 사실관계를 바로잡아야 합니다.

Q156. 병원이나 보조기기 판매업체가 부당청구한 사실이 발견되면 환자도 자동으로 공모자로 보나요?

아닙니다. 병원이나 보조기기 판매업체의 부당행위가 확인됐다는 사실만으로 수급권자가 자동으로 공모자가 되는 것은 아닙니다. 현행 의료급여법은 기관·판매자와 의료급여를 받으려는 사람이 실제로 공모하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받게 한 경우를 별도로 규정합니다.

법 제23조제3항에 따라 의료급여기관, 법 제12조에 따라 의료급여를 실시한 기관 또는 장애인 보조기기 판매자와 의료급여를 받으려는 사람이 서로 공모해 부당한 의료급여가 이루어진 경우에는 해당 기관이나 판매자에게 의료급여를 받은 사람과 연대하여 부당이득금을 납부하게 할 수 있습니다.

상황	판단
병원이 환자 모르게 허위·부당 청구	병원의 부당청구 사실만으로 환자의 공모를 자동 인정하면 안 됨
판매업체가 환자 모르게 잘못 청구	판매자의 책임과 환자의 행위를 별도로 확인
환자와 병원·판매자가 사전에 합의해 허위자료 작성	실제 공모와 부당한 의료급여가 확인되면 연대납부 문제가 생길 수 있음

따라서 부당이득금 통지를 받은 수급권자는 ‘해당 의료기관이 부당청구 기관으로 적발됐다’는 사실만 보지 말고 본인에게 어떤 공모행위를 했다고 판단했는지, 어떤 자료를 근거로 연대책임을 인정했는지를 확인해야 합니다.

Q157. 병원의 중복청구나 부당청구가 확인되면 환자에게도 바로 돈을 돌려내라고 하나요? 환수통지는 어떻게 대응해야 하나요?

환자에게 바로 돌려내라고 하는 것으로 일률적으로 처리하지 않습니다. 2026 의료급여 실무편람의 중복청구 사후관리도 의료급여기관이 지급받은 급여비용을 사후 확인해 중복·부당청구가 확인되면 해당 의료급여기관으로부터 그 비용의 전부 또는 일부를 환수하는 구조를 별도로 설명하고 있습니다.

즉 의료급여기관의 청구오류나 부당청구와 수급권자가 속임수로 의료급여를 받은 행위는 책임주체가 다를 수 있습니다. 병원이 같은 진료비를 중복 청구했거나 실제보다 많이 청구한 상황에서 환자가 그 사실을 알지도 못했다면, 그 사실만으로 환자에게 고의적인 부정수급 책임이 자동 발생한다고 볼 수 없습니다.

반대로 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자에게서 급여비용을 받아간 경우에는 현행 의료급여법 제23조제5항에 따라 시장·군수·구청장이 해당 의료급여기관으로부터 그 급여비용을 징수해 수급권자에게 지체 없이 지급하는 규정도 있습니다.

① 통지서의 법적 근거를 확인합니다.

의료급여법 제23조의 부당이득금인지, 다른 자격·보장비용 관련 징수인지부터 구분합니다.

② 누구의 어떤 행위 때문에 발생한 금액인지 확인합니다.

수급권자의 부당수급, 의료기관 부당청구, 보조기기 판매자 문제, 양도·대여, 공모, 단순 중복청구를 구분합니다.

③ 문제된 진료기간과 금액의 계산내역을 확인합니다.

어느 날짜의 어떤 의료급여 비용을 부당이득금으로 계산했는지를 확인합니다.

④ 본인의 사실관계와 다르면 증빙을 제출합니다.

분실·도용, 실제 진료기록, 의료기관 안내내용, 입·퇴원자료 등 원인에 맞는 자료를 준비합니다.

⑤ 부당이득금 납부의무가 확정됐다면 납부기한을 방치하지 않습니다.

현행 의료급여법은 부당이득금을 내지 않은 납부의무자에게 독촉할 수 있도록 하고 있으며, 독촉 시에는 10일 이상 15일 이내의 납부기한을 정해 독촉장을 발급하도록 규정합니다.

⑥ 독촉까지 받은 뒤에도 미납하면 후속 징수절차를 확인합니다.

독촉기한까지 납부하지 않으면 법에 따라 지방세 체납처분의 예에 따른 징수로 이어질 수 있으므로, 금액이나 책임사유에 다툼이 있다면 통지를 그대로 방치해서는 안 됩니다.

⑦ 처분 자체에 이의가 있으면 권리구제 기간을 확인합니다.

사실관계 또는 징수금액이 잘못됐다고 판단된다면 앞의 7. 이의신청·권리구제에서 확인한 절차와 법정기간에 따라 대응합니다.

핵심은 ‘환수’라는 단어만 보고 부정수급 여부를 판단하지 않는 것입니다. 누가 어떤 방법으로 의료급여 또는 급여비용을 잘못 받았는지와 그 사람에게 적용되는 법적 책임을 먼저 분리한 뒤 실제 처분에 대응해야 합니다.

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23. 제도 개요

Q158. 의료급여는 건강보험에서 보험료만 내지 않는 제도라고 보면 되나요?

아닙니다. 의료급여는 건강보험의 보험료 면제형 제도가 아니라 생활이 어렵거나 생활유지 능력이 부족한 사람의 질병·부상·출산 등에 필요한 의료를 국가가 보장하는 공공부조 제도입니다. 2026년 「알기 쉬운 의료급여제도」도 의료급여를 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 별도의 사회보장제도로 설명하고 있습니다.

의료급여법상 급여내용에는 진찰·검사, 약제와 치료재료, 처치·수술과 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치가 포함됩니다. 그러나 이런 항목이 법에 적혀 있다고 해서 모든 진료와 모든 비용이 자동으로 무료가 되는 것은 아닙니다. 실제 적용범위와 본인부담, 의료기관 이용절차, 급여일수와 각종 별도 기준은 의료급여 법령과 고시에 따라 다시 판단합니다.

또한 의료급여는 건강보험과 자격을 취득하는 방식도 다릅니다. 의료급여 수급권자가 되려면 자신에게 적용되는 법적 대상범주와 소득인정액, 의료급여 부양의무자 기준, 각종 특례 등 실제 선정요건을 충족하여 보장기관의 자격결정을 받아야 합니다. 병원비가 많이 든다는 사정만으로 자동 가입되거나 건강보험 자격이 의료급여로 자동 전환되는 구조는 아닙니다.

따라서 의료급여 여부를 판단할 때는 먼저 현재 자신이 의료급여 수급권자로 결정돼 있는지를 확인하고, 그다음 1종·2종 등 실제 종별과 병원 이용절차를 확인해야 합니다. 건강보험 적용기준을 그대로 가져와 의료급여 진료비를 계산하면 본인부담이나 이용절차를 잘못 판단할 수 있습니다.

Q159. ‘의료급여 수급권자’와 ‘의료급여기관’은 각각 누구를 말하나요?

수급권자는 의료급여법에 따라 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 사람이고, 의료급여기관은 의료급여를 실시하는 의료기관·약국 등을 말합니다. 환자에게 자격이 있다는 것과 방문한 곳이 의료급여기관이라는 것은 서로 다른 확인사항입니다.

구분	2026년 기본 의미
의료급여 수급권자	의료급여법에 따라 의료급여를 받을 자격이 있는 사람
제1차의료급여기관	의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 보건의료원, 약국 등
제2차의료급여기관	병원, 종합병원 등 법에서 정한 제2차의료급여기관
제3차의료급여기관	상급종합병원

이 구분이 중요한 이유는 의료급여가 단순히 어느 병원이든 같은 조건으로 이용하는 제도가 아니기 때문입니다. 원칙적인 의료급여 절차에서는 제1차의료급여기관부터 이용하고 필요한 경우 제2차·제3차로 의뢰받는 구조가 있으며, 응급환자 등 법에서 정한 예외는 별도로 적용됩니다.

예를 들어 자신이 의료급여 수급권자라는 사실만으로 상급종합병원을 항상 의뢰서 없이 바로 이용할 수 있는 것은 아닙니다. 반대로 예외사유가 있는 사람에게 일반적인 단계만 기계적으로 적용해서도 안 됩니다. 구체적인 직접 이용 예외는 뒤의 28. 진료절차 예외에서 별도로 확인해야 합니다.

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24. 자격 특례

Q160. 가구 전체는 의료급여 기준을 넘더라도 병원비를 계속 지출하는 가구원 한 명만 의료급여를 받을 수 있는 특례가 있나요?

네. 2026년 보건복지부 수급자 선정기준에는 ‘개인단위 보장에 따른 의료급여 특례’가 있습니다. 다만 만성질환이 있다는 사실이나 병원비가 한 번 많이 나왔다는 이유만으로 적용되는 특례는 아닙니다.

현재 공개기준의 핵심은 실제소득에서 6개월 이상 지속적으로 지출되는 의료비를 공제하면 의료급여 선정기준 이하가 되는 가구입니다. 그런데 해당 가구가 의료급여 수급자로 선정된 뒤에는 의료급여 적용으로 종전에 본인이 계속 부담하던 공제대상 의료비가 발생하지 않게 되어 다시 의료급여 선정기준을 초과하는 구조라면, 지속적인 의료비 지출이 필요한 가구원 개인에 한하여 의료급여를 실시할 수 있습니다.

‘6개월 이상’은 질병을 진단받은 지 6개월이 지나야 한다는 뜻이 아닙니다.

현재 공식기준이 보는 것은 실제소득에서 공제하는 의료비가 6개월 이상 지속적으로 지출되는 구조인지입니다. 진단일만 6개월이 지났거나 일회성 고액진료비가 발생했다는 사실과는 구분해야 합니다.

예를 들어 가족 중 한 사람이 계속 치료를 받아 6개월 이상 의료비를 본인이 부담하고 있고, 그 의료비를 실제소득에서 공제하면 의료급여 선정기준 이하가 되지만 의료급여가 적용된 뒤 해당 지출이 사라지면 다시 기준을 초과하는 경우라면 개인단위 특례를 검토할 수 있습니다. 이때 가구 전체를 계속 의료급여 수급권자로 인정하는 것이 아니라 해당 의료비 지출이 필요한 가구원 개인을 보호하는 것이 핵심입니다.

2026년 일반 의료급여 소득인정액 선정기준은 기준 중위소득 40%입니다. 그러나 개인단위 특례 역시 소득기준 한 줄만 보고 결정되는 것이 아니므로 실제 신청·조사 과정에서는 의료비 지출내역과 가구의 소득·재산, 의료급여 부양의무자 기준 등 자신의 전체 판정내용을 확인해야 합니다.

이 특례가 필요하다고 판단된다면 관할 읍·면·동 또는 보장기관에 일반 의료급여 신청사실만 전달하는 데 그치지 말고, 6개월 이상 지속된 의료비 때문에 개인단위 의료급여 특례 검토가 필요한 상황임을 함께 설명하고 실제 지출을 확인할 수 있는 자료를 준비하는 것이 중요합니다.

Q161. 요양원이나 복지시설 같은 곳에 들어가면 자동으로 의료급여 대상이 되나요? ‘보장시설 생활자 특례’는 무엇인가요?

자동으로 의료급여 수급권자가 되는 것은 아닙니다. 시설에 입소한 사실과 보장시설 수급자로 선정되는 것은 별개의 절차입니다. 특히 모든 요양원이나 복지시설이라는 명칭만으로 의료급여상 보장시설 수급자라고 판단하면 안 됩니다.

보건복지부의 2026년 보장시설 기준은 주거가 없거나, 주거가 있어도 그곳에서는 급여의 목적을 달성하기 어렵거나, 본인이 시설생활을 희망하는 경우 등에 보장시설을 통한 급여를 검토하도록 하고 있습니다. 동시에 의료급여 수급자 선정기준인 소득인정액과 부양의무자 기준에도 해당해야 합니다.

상황	확인할 기준
시설에 입소만 한 경우	입소만으로 의료급여 자동 취득 아님
일반적인 보장시설 수급자 선정	의료급여 소득인정액 기준과 부양의무자 기준 등 확인
시설 자체기준으로 입소	본인의 소득인정액 기준은 충족하지만 부양의무자 기준 때문에 선정되지 못하는지 확인
위 조건에 해당하는 일정한 시설생활자	‘보장시설 생활자에 대한 부양의무자 범위 특례’ 적용 여부 검토

즉 시설 자체기준에 따라 입소한 사람이 자신의 소득인정액 기준은 충족하지만 의료급여 부양의무자 기준 때문에 수급자로 선정되기 어려운 일정한 경우에는 보장시설 생활자에 대한 부양의무자 범위 특례를 검토할 수 있습니다.

보장시설 특례는 ‘시설에 살면 의료급여 부양의무자 기준이 전부 폐지된다’는 뜻이 아닙니다.

현재 공식기준은 일정한 시설생활자의 상황에서 부양의무자 범위 특례 적용 여부를 검토하도록 하는 구조입니다. 시설입소와 의료급여 선정, 부양의무자 특례를 세 가지 별도 판단으로 보아야 합니다.

따라서 시설에 입소했는데 의료급여가 적용되지 않는다면 먼저 해당 시설이 보장시설에 해당하는지, 자신이 보장시설 수급자로 선정됐는지, 본인 소득인정액은 기준에 해당하는지, 탈락사유가 부양의무자 기준인지 순서대로 확인해야 합니다.

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25. 상황별 자격변동

Q162. 주민등록 주소가 없거나 일정한 주거가 없어도 의료급여를 신청할 수 있나요?

주민등록상 주소가 없거나 불명확하다는 이유만으로 의료급여 가능성을 바로 포기할 필요는 없습니다. 보건복지부의 현재 사회취약계층 특별보장대책은 주민등록 문제 때문에 기초생활보장을 받기 어려웠던 일정한 주거가 없는 취약계층도 실제거주지를 기준으로 보호할 수 있는 절차를 안내하고 있습니다.

현재 공식 공개안내는 비닐하우스·판자촌·쪽방 등에 거주하거나 노숙하는 사람 등에게 실제거주지에서 최소 1개월 이상 지속적으로 거주하고 있음이 확인되는 경우 그 지역을 실제 거주지로 인정해 수급자격을 검토할 수 있도록 하고 있습니다.

주민등록번호로 식별할 수 있는 사람은 주민등록번호로 관리하고, 주민등록 식별이 어려운 경우에는 사회복지 전산관리번호를 부여하여 실제 거주하는 지역의 시장·군수·구청장이 보호하는 구조도 마련돼 있습니다.

‘실제거주 1개월’이 확인되면 의료급여가 자동 승인된다는 뜻은 아닙니다.

실제거주 인정은 주민등록 문제 때문에 신청 자체가 막히지 않도록 하는 특별보장 장치입니다. 이후에도 의료급여에 필요한 선정기준과 자격조사를 거쳐야 합니다.

따라서 주소지가 없어서 주민센터에서 신청이 어렵다고 생각하는 경우에는 실제 머무는 지역의 읍·면·동 또는 시·군·구에 주거가 일정하지 않은 취약계층 특별보장 적용 가능성과 전산관리번호 필요 여부를 함께 확인하는 것이 우선입니다.

Q163. 해외에 60일 넘게 체류하면 61일째 의료급여 자격이 자동으로 끝나나요? 귀국하면 바로 복구되나요?

둘 다 그렇게 단순하게 판단하면 안 됩니다. 현재 법령의 ‘60일’은 출국 후 61일째 의료급여 자격을 자동으로 끊는 날짜기준이 아니라, 특정 자격조사에서 개별가구 구성원을 판단할 때 적용하는 해외체류 기준입니다.

2026년 현재 「국민기초생활 보장법 시행령」 제2조는 일정한 조사대상자의 경우 조사를 시작한 날부터 역산하여 180일까지 통산 60일을 초과해 외국에 체류하고 있거나 체류했던 사람을 개별가구에서 제외하도록 하고 있습니다. 여기에는 법 제22조 조사대상자 중 최초 급여 신청자는 제외된다는 적용범위도 명시돼 있습니다.

‘해외체류 60일 초과’와 ‘의료급여 자격상실일’은 같은 숫자가 아닙니다.

실제 의료급여 자격상실일은 보장기관의 조사·선정제외 및 자격처리 내용을 확인해야 합니다. 2026 실무편람의 의료급여 자격상실 통보서에는 ‘해외체류’가 별도 상실사유로 관리되고, 상실일자는 선정제외 다음 날로 기재하도록 되어 있습니다.

예를 들어 기존 수급자가 조사기준일을 중심으로 직전 180일 동안 여러 차례 출국하여 통산 해외체류가 60일을 초과했다면 법령상 개별가구 제외기준이 문제될 수 있습니다. 그러나 단순히 첫 출국일부터 날짜를 세어 61일째 되는 날 의료급여가 자동 종료됐다고 계산해서는 안 됩니다.

귀국한 경우도 마찬가지입니다. 2026 실무편람의 자격취득 통보서에는 ‘해외체류자 귀국’이 별도의 취득사유로 존재하지만, 이 사실만으로 모든 귀국자의 의료급여가 입국시각에 자동 복원된다고 볼 수는 없습니다. 실제 취득 여부와 취득일은 보장기관의 자격결정과 현재 등록상태를 확인해야 합니다.

귀국 직후 병원 이용이 필요하다면 예전에 발급받은 의료급여증만 믿고 방문하기보다 관할 시·군·구에 현재 의료급여 종별, 자격취득일, 공단 자격조회 반영 여부를 먼저 확인하는 것이 안전합니다.

Q164. 교도소·구치소 등에 수감되면 본인뿐 아니라 가족 전체의 의료급여도 없어지나요?

아닙니다. 수감된 가구원 한 사람의 자격변동과 남아 있는 가족 전체의 의료급여 자격을 같은 것으로 보면 안 됩니다.

2026년 현재 「국민기초생활 보장법 시행령」 제2조는 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」과 「치료감호 등에 관한 법률」 등에 따른 교도소·구치소·치료감호시설 등에 수용 중인 사람을 개별가구에서 제외하도록 규정하고 있습니다.

의료급여 자격관리에서도 2026 실무편람의 수급권자 자격상실 통보서에 ‘시설수감’이 별도의 자격상실 사유로 기재돼 있습니다. 반대로 자격취득 통보서에는 ‘시설수감해제’가 취득사유로 따로 관리됩니다.

상황	확인할 내용
가구원 한 명이 수감	수용 중인 사람의 개별가구 제외와 의료급여 자격변동 확인
남은 가족	변경된 가구구성·소득·재산 등에 따라 가족의 자격을 별도로 판단
출소	시설수감해제에 따른 실제 자격취득 여부와 취득일 확인

따라서 가장이 수감됐다고 배우자와 자녀의 의료급여가 모두 같은 날 자동 상실된다고 단정해서도 안 되고, 반대로 수감자 명의의 예전 의료급여증이 남아 있다는 이유만으로 수감 전 자격이 그대로 유지된다고 판단해서도 안 됩니다.

수감이나 출소가 발생했다면 관할 시·군·구에 수감자 본인의 자격상실·취득일과 남은 가족의 변경된 가구구성에 따른 자격을 각각 나누어 확인해야 합니다.

Q165. 출소하면 10일 동안 의료급여가 자동으로 보장되나요? 언제 신청해야 출소일부터 보호받을 수 있나요?

10일 동안 자동으로 의료급여를 주는 제도는 아닙니다. 보건복지부의 현재 사회취약계층 특별보장대책에는 교정시설 출소자가 출소일부터 10일 이내에 급여를 신청하고 실제 수급자 선정기준을 충족하여 수급자로 선정되는 경우 출소일부터 보호할 수 있는 특별연계방안이 마련돼 있습니다.

신청시점	현재 공식안내
출소일부터 10일 이내	선정기준을 충족하여 수급자로 선정되면 출소일을 신청일로 보아 출소일부터 보호
10일째가 공휴일	다음 근무일까지 신청기한 인정
출소 후 10일을 넘겨 신청	공개안내상 신청일부터 보호

여기서 10일에는 공휴일도 포함되며, 10일째 되는 날이 공휴일이면 다음 근무일까지 신청할 수 있도록 안내돼 있습니다. 10일은 의료급여가 자동으로 유지되는 기간도 아니고, 10일이 지나면 복지급여 신청 자체를 영원히 할 수 없다는 기한도 아닙니다.

또한 출소자가 기초생활보장 수급자로 선정된다고 해서 모든 급여종류가 무조건 동일하게 결정되는 것은 아닙니다. 의료급여를 받으려면 의료급여에 적용되는 선정기준까지 충족하여 실제 의료급여 자격이 등록돼야 합니다.

따라서 출소 직후 치료가 필요한 사람은 10일을 기다렸다가 신청하는 것이 아니라 가능한 한 즉시 실제 거주지의 읍·면·동 또는 관할 보장기관에 급여를 신청하고, 출소자 특별연계보장과 의료급여 자격취득 적용시점을 함께 확인해야 합니다. 병원 방문 전에는 실제 의료급여 자격이 공단 조회에 반영됐는지도 확인하는 것이 좋습니다.

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26. 의료급여증·증명

Q166. 종이 의료급여증이 없으면 병원에서 의료급여를 받을 수 없나요?

아닙니다. 2026년 현재 의료급여증은 모든 수급권자에게 무조건 종이증을 발급하는 방식이 아니라 수급권자가 신청하는 경우 발급하는 방식입니다. 따라서 의료급여증을 가지고 있지 않다는 사실만으로 의료급여 자격이 없는 것은 아닙니다.

의료급여법은 수급권자가 주민등록증 또는 모바일 주민등록증, 운전면허증, 여권이나 보건복지부령에서 인정하는 다른 신분증명서를 제시하고 의료급여기관이 자격을 확인할 수 있으면 의료급여증이나 의료급여증명서를 별도로 제출하지 않을 수 있도록 하고 있습니다.

서류	역할
의료급여증	수급권자가 신청하면 발급받을 수 있는 의료급여 이용 증표
의료급여증명서	부득이하게 의료급여증을 발급할 수 없을 때 의료급여증 발급 전까지 사용하는 증명서
인정되는 신분증명서	본인을 확인하고 의료급여기관이 전산으로 실제 자격을 확인할 때 사용할 수 있음

보건복지부령에서 정한 다른 신분증명서에는 행정기관이나 공공기관이 발행하고 사진과 주민등록번호 또는 외국인등록번호 등이 포함되어 본인을 확인할 수 있는 국가유공자증, 장애인등록증, 외국인등록증 등도 포함될 수 있습니다. 유효기간이 표시된 증명서는 그 유효기간이 지나지 않아야 합니다.

신분증을 가지고 있다는 것과 의료급여 자격이 있다는 것은 다른 문제입니다.

신분증은 본인을 확인하기 위한 수단이고, 의료급여기관은 전산 등을 통해 현재 의료급여 자격을 별도로 확인합니다. 예전에 받은 의료급여증이 있다고 현재 자격이 반드시 유지되는 것도 아닙니다.

따라서 병원에서 “의료급여증이 없다”고 안내받았다면 먼저 종이증 발급 여부와 실제 의료급여 자격을 구분하고, 사용할 수 있는 신분증으로 본인확인과 자격조회가 가능한지를 확인하면 됩니다.

Q167. 의료급여증을 새로 받거나 추가발급·재발급하려면 어디에 신청하고 어떤 서류가 필요한가요?

2026년 현재 의료급여증을 발급받으려면 별지 제8호서식 ‘의료급여증 발급 신청서’로 시장·군수·구청장에게 신청합니다. 같은 신청서에서 신규발급, 추가발급, 재발급을 구분하여 신청할 수 있고 법령은 정보통신망을 통한 제출도 허용하고 있습니다.

구분	준비사항
신규발급	별지 제8호서식 신청서. 기존 의료급여증 첨부는 필요 없음
추가발급	신청서, 기존 의료급여증, 수학·보육 등 추가발급 사유를 증명하는 서류
재발급	신청서, 분실·기재사항 변경 등 재발급 사유를 증명하는 서류. 분실한 경우 기존 의료급여증 첨부 제외
수수료	없음

현재 법정 신청서에는 처리기간이 ‘즉시’로 표시돼 있고, 시행규칙 제12조는 신청을 받은 시장·군수·구청장이 지체 없이 의료급여증을 발급하도록 규정하고 있습니다.

추가발급과 재발급도 구분해야 합니다. 예를 들어 수학이나 보육 등으로 의료급여증을 별도로 사용할 실질적 필요가 있는 경우는 추가발급 사유가 될 수 있고, 기존 증을 잃어버렸거나 기재사항 변경 등으로 다시 발급받아야 하는 경우는 재발급으로 신청합니다.

다만 의료급여증을 새로 발급받는다고 의료급여 자격 자체가 새로 생기는 것은 아닙니다. 의료급여증은 이미 결정된 자격을 이용하는 증표이고, 실제 수급권 취득·상실은 보장기관의 자격결정과 자격정보로 따로 관리됩니다.

Q168. 의료급여증을 바로 낼 수 없거나 병원 전산에서 자격조회가 안 되면 의료급여를 받을 수 없나요?

그렇지 않습니다. 상황에 따라 의료급여증명서, 신분증명서, 7일 이내 사후제출, 시·군·구 자격확인 절차를 이용할 수 있으므로 먼저 왜 확인이 되지 않는지를 구분해야 합니다.

① 의료급여증을 아직 발급하지 못한 경우

시·군·구가 부득이한 사유로 의료급여증을 바로 발급할 수 없는 경우에는 의료급여증명서를 발급하여 의료급여증이 발급될 때까지 사용하게 할 수 있습니다.

② 의료급여증은 없지만 본인확인이 가능한 경우

법에서 인정하는 신분증명서를 제시하고 의료급여기관이 실제 의료급여 자격을 확인할 수 있다면 의료급여증이나 의료급여증명서를 별도로 제출하지 않을 수 있습니다.

③ 의식불명 등으로 아무 서류도 바로 제출할 수 없었던 경우

현행 시행규칙 제13조는 의식불명 등의 사유로 의료급여증·의료급여증명서·신분증명서를 제출하지 못했다면 그 사유가 없어진 날부터 7일 이내에 제출할 수 있도록 하고 있습니다.

④ 전산장애 등으로 자격조회가 안 되는 경우

정보통신망 고장 등 부득이한 사유로 자격을 확인할 수 없다면 수급권자 또는 의료급여기관이 시장·군수·구청장에게 자격확인을 요청할 수 있습니다. 요청을 받은 보장기관은 자격을 확인해 팩스로 의료급여증명서를 보내거나 유선으로 수급권자 또는 의료급여기관에 알려야 합니다.

따라서 병원 전산에 자격이 뜨지 않는다면 바로 “의료급여에서 탈락했다”고 결론내리지 말아야 합니다. 전산장애인지, 주민등록번호·종별·보장기관 정보가 서로 다른 자격불일치인지, 실제 자격상실인지 원인을 구분해야 합니다.

실제 보장기관 결정상 자격은 있는데 병원 조회정보만 다르다면 관할 시·군·구에 현재 자격과 취득일·종별을 확인하고 필요한 자격정보 정정·전송 여부까지 확인하는 것이 좋습니다. 종이 서류를 보여주는 것과 전산 자격정보 자체를 바로잡는 것은 서로 다른 절차입니다.

Q169. 예전에 언제 의료급여 1종·2종이었는지, 자격이 언제 생기고 끝났는지는 어떤 서류로 확인하나요?

과거의 의료급여 자격기간을 공식적으로 확인해야 한다면 ‘의료급여 자격득실 확인서’를 확인할 수 있습니다. 의료급여증이나 의료급여증명서와 목적이 다른 서류입니다.

현행 의료급여법 시행규칙 제26조의2는 현재 의료급여 수급자뿐 아니라 과거 수급자였던 사람도 의료급여 자격득실 내용을 확인해 달라고 요청할 수 있도록 하고 있으며, 요청을 받은 시장·군수·구청장은 별지 제18호의2서식의 의료급여 자격득실 확인서를 발급해야 합니다.

자격득실 확인서 항목	확인할 수 있는 내용
보장기관	해당 자격을 관리한 보장기관
의료급여 종별	해당 기간의 의료급여 종별
자격취득일	의료급여 자격을 취득한 날
자격상실일	해당 자격이 상실된 날

예를 들어 해외체류 후 귀국하거나 수감 후 출소하여 과거 어느 날짜부터 다시 의료급여가 적용됐는지가 문제되는 경우, 현재 의료급여증만 보는 것보다 자격득실 확인서에서 실제 취득일·상실일과 종별을 확인하는 것이 더 직접적인 자료가 될 수 있습니다.

의료급여 자격득실 확인서는 병원진료용 의료급여증과 같은 서류가 아닙니다.

과거와 현재의 자격 취득·상실 이력을 공식적으로 확인하기 위한 서류입니다. 이 서류를 병원에 보여준다는 사실만으로 의료기관의 전산 자격정보가 자동으로 수정되는 것도 아닙니다.

따라서 확인서 내용과 병원·공단 전산의 종별이나 취득일이 서로 다르다면 ①확인서의 보장기관·종별·취득일·상실일을 확인하고, ②관할 시·군·구에 실제 자격등록 내용을 확인한 뒤, ③필요하면 공단 자격정보에 변경내용이 정상 전송됐는지를 확인하는 순서로 해결하는 것이 좋습니다.

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27. 입원 식대·병실

Q170. 의료급여 1종은 입원비가 무료라는데 병원 식대도 전부 무료인가요?

아닙니다. 일반 입원진료비와 입원 식대는 의료급여에서 서로 다른 본인부담 기준으로 계산합니다. 2026년 현재 일반적인 급여 입원진료는 1종 수급권자의 본인부담이 없고, 2종 일반 수급권자는 의료급여비용총액의 10%를 부담하는 것이 기본입니다. 그러나 이 표에서 식대는 제외하여 계산합니다.

입원 식대는 종별만으로 무료 여부를 정하지 않습니다. 일반적인 1종과 2종 수급권자는 식대 금액의 20%를 부담하며, 중증질환자가 해당 중증질환과 그 합병증으로 진료받는 경우에는 5%, 행려환자·자연분만·6세 미만 아동의 입원진료는 식대 본인부담이 면제됩니다.

구분	일반 급여 입원진료	일반적인 입원 식대
1종	원칙적으로 본인부담 없음	20%
2종 일반	10%	20%
2종 등록장애인	장애인의료비 지원대상 범위에서는 지원 가능	별도 식대기준 적용

‘1종 입원 무료’라는 말을 입원 중 발생하는 모든 비용이 0원이라는 뜻으로 이해하면 안 됩니다.

식대뿐 아니라 일반입원실 2·3인실 입원료, 100분의100 본인부담, 선별급여, 비급여 등은 각각 별도의 부담기준이 적용될 수 있습니다.

따라서 1종 수급권자가 퇴원할 때 비용이 발생했다면 단순히 “1종인데 왜 입원비가 나왔나요?”라고 보기보다 영수증과 진료비 세부산정내역서에서 일반 입원진료비와 식대, 병실료, 선별급여·비급여를 먼저 분리하여 확인하는 것이 정확합니다.

Q171. 입원 식대 본인부담 20%·5%·면제는 각각 누구에게 적용되나요?

2026년 현재 의료급여 입원 식대는 크게 20%, 5%, 면제로 나누어 확인하면 됩니다. 일반적인 1종·2종 수급권자는 20%, 중증질환자가 해당 중증질환과 그 합병증으로 진료받는 경우에는 5%, 행려환자·자연분만·6세 미만 아동은 식대 본인부담이 없습니다.

대상	식대 본인부담률	적용할 때 주의할 점
일반적인 1종	20%	일반 입원진료비 본인부담 없음과 식대를 구분
일반적인 2종	20%	일반 입원 10%와 식대 20%를 구분
2종 등록장애인	20%	식대에는 장애인의료비 지원이 적용되지 않음
중증질환자	5%	해당 중증질환과 그 합병증으로 진료한 경우
행려환자	면제	식대 본인부담 없음
자연분만	면제	자연분만 입원진료에 적용
6세 미만 아동	면제	입원 식대 본인부담 없음

중증질환자로 등록돼 있다는 이유만으로 모든 입원의 식대가 5%가 되는 것은 아닙니다.

현행 기준은 해당 중증질환과 그 합병증으로 진료한 경우에 식대 5%를 적용합니다. 따라서 중증질환 등록자가 전혀 다른 질환으로 입원한 경우까지 일률적으로 5%라고 계산해서는 안 됩니다.

아동 역시 일반 입원 본인부담률과 식대를 구분해야 합니다. 예를 들어 2종 수급권자 중 6세 이상 15세 이하 아동은 일반 입원 급여비용의 본인부담률이 3%이지만, 별도의 식대 면제사유가 없다면 식대에는 20% 기준을 적용합니다. 반면 6세 미만 아동은 식대도 면제됩니다.

분만도 같은 방식으로 확인해야 합니다. 의료급여의 일반 입원 본인부담 기준에서 자연분만과 제왕절개분만이 모두 면제대상이 될 수 있지만, 현재 식대 면제규정은 자연분만을 별도로 명시하고 있습니다. 따라서 제왕절개분만이라는 이유만으로 식대도 당연히 면제된다고 계산하지 말고 다른 식대 면제사유가 있는지를 별도로 확인해야 합니다.

Q172. 2026년 의료급여 식대 기준금액은 얼마인가요? 병원마다 금액이 다른가요?

의료급여 식대 본인부담은 병원이 임의로 정한 식사 판매가격에 20%를 곱하는 방식이 아닙니다. 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」에서 정한 식사종류별 의료급여 식대 금액을 기준으로 산정합니다.

2026년에는 일반식을 제외한 치료식·멸균식·분유·산모식·경관영양유동식 금액이 인상됐습니다. 2026년 공식 실무편람에 수록된 현재 기준금액은 다음과 같습니다.

식사 종류	2026년 의료급여 식대	산정 단위
일반식	4,230원	1식당
치료식	6,540원	1식당
멸균식	17,710원	1식당
일반분유	2,550원	1일당
특수분유	7,170원	1일당
산모식	6,540원	1식당
경관영양유동식	5,510원	1식당

일반식에는 일반유동식과 연식이 포함되고, 치료식에는 당뇨식·신장질환식 등이 포함될 수 있습니다. 분유는 다른 식대와 달리 1회 먹을 때마다 산정하는 것이 아니라 일반분유와 특수분유 모두 1일당 금액입니다.

예를 들어 일반적인 20% 식대 부담대상자가 일반식 한 끼를 제공받았다면 기준금액 4,230원의 20%인 846원이 기본적인 환자 부담 계산이 됩니다. 실제 퇴원 계산서에서는 제공 식사횟수와 식사종류, 면제·경감코드 등 전체 산정내역을 함께 확인해야 합니다.

2026년 7월 1일 의료급여수가 고시가 다시 개정됐지만 위 식대 금액이 7월에 다시 바뀐 것은 아닙니다.

보건복지부 고시 제2026-138호의 7월 개정 주요내용은 사회보장 전산관리번호 관련 규정 정비와 의료급여비용명세서의 95% 본인부담 항목 신설입니다. 따라서 2026년 1월부터 적용된 위 식대 금액을 7월 개정 때문에 다시 옛 금액으로 돌리거나 다른 금액으로 바꾸어 사용하면 안 됩니다.

Q173. 검사·수술 때문에 금식했거나 외박해서 식사를 받지 않은 날도 식대가 청구되나요?

식사를 제공받지 않았는데 단순히 입원해 있었다는 이유만으로 모든 끼니의 식대를 자동 산정하는 것은 아닙니다. 입원환자 식대는 의료급여기관에 입원한 환자에게 의사의 처방에 따라 실제 식사를 제공한 경우에 산정하는 것이 기본입니다.

일반적인 입원환자 식대는 하루 3식 이내에서 산정하고, 산모식은 하루 4식 이내에서 산정합니다. 일반분유와 특수분유는 1일당 기준으로 산정하므로 일반식처럼 끼니 수를 그대로 곱하는 항목이 아닙니다.

상황	확인할 내용
검사 전 금식	금식한 끼니가 실제 식대에 포함됐는지 확인
수술 전후 금식	실제 급식 제공횟수와 청구횟수 비교
외박·외출	해당 시간에 식사가 실제 제공됐는지 확인
하루 일부 식사만 제공	실제 제공한 식사 기준으로 산정됐는지 확인

실무편람에 수록된 식대 관련 행정해석도 금식하거나 하루 중 일부 식사만 제공한 경우에는 실제로 제공한 급식비만 청구하도록 설명하고 있습니다. 따라서 금식했던 끼니가 식대에 포함된 것으로 보인다면 병원 원무과에 단순 총액이 아니라 급식 제공일자와 횟수, 식사종류가 표시된 산정내역을 확인할 수 있습니다.

퇴원 후에 발견했다면 진료비 영수증만 보지 말고 진료비 세부산정내역서를 함께 확인하는 것이 좋습니다. 실제 제공하지 않은 식대가 산정된 것으로 확인되면 의료기관에 먼저 정정을 요청하고, 급여비용 산정 자체에 다툼이 남는 경우에는 앞에서 다룬 진료비 확인 절차에 따라 확인을 이어갈 수 있습니다.

Q174. 의료급여 수급자가 2인실이나 3인실을 사용하면 1종도 별도 본인부담이 생기나요?

네. 의료급여 1종이 일반적인 급여 입원진료비를 부담하지 않는 경우라도 현행 의료급여 기준의 일반입원실 2인실·3인실을 이용하면 해당 입원료에 별도의 본인부담률이 적용됩니다.

의료기관	2인실 본인부담	3인실 본인부담
상급종합병원	50%	40%
종합병원·한방병원·정신병원·병원	40%	30%

두 번째 줄의 적용대상에서는 치과병원과 일반적인 요양병원은 제외되며, 요양병원 중 「장애인복지법」에 따른 의료재활시설로서 관련 요건을 갖춘 경우에는 포함되는 별도 기준이 있습니다. 따라서 단순히 병원 이름에 ‘요양병원’이 들어간다는 이유만으로 2인실 40%, 3인실 30% 표를 그대로 적용해서는 안 됩니다.

50%·40%·30%는 전체 입원진료비에 적용하는 비율이 아닙니다.

상급종합병원 2인실 본인부담 50%라면 해당 2인실 입원료에 한정하여 50%를 부담하는 구조입니다. 검사·약제·수술비·식대까지 전부 50%가 되는 것이 아닙니다.

따라서 입원 전 병원으로부터 병실 비용을 안내받을 때는 “2인실 하루 얼마인가요?”뿐 아니라 현재 배정되는 병실이 의료급여의 2·3인실 정률 적용대상인지, 본인의 종별과 무관하게 별도 본인부담이 발생하는지까지 함께 확인하는 것이 좋습니다.

Q175. 2종 등록장애인은 식대와 2·3인실도 장애인의료비로 지원받나요? 많이 내면 본인부담 상한제에서 돌려받을 수 있나요?

이 부분은 일반 입원진료비와 다르게 봐야 합니다. 2종 등록장애인의 일반적인 급여 입원 본인부담은 장애인의료비 지원대상 범위에서 지원될 수 있지만, 입원 식대와 2·3인실 입원료의 별도 본인부담에는 장애인의료비 지원이 적용되지 않습니다.

비용 구분	2종 장애인의료비	의료급여 본인부담 보상제·상한제
일반적인 급여 입원 본인부담	지원대상 범위에서 지원 가능	일반 기준에 따라 판단
입원 식대	지원 없음	제외
2·3인실 입원료	지원 없음	제외

또한 식대와 2·3인실 입원료는 의료급여 본인부담금 보상제와 상한제의 지급대상 계산에서도 제외됩니다. 장기입원으로 실제 지출한 금액이 크더라도 식대와 2·3인실 본인부담까지 모두 합산하여 상한액 초과분을 돌려받는 구조가 아닙니다.

‘내가 실제로 병원에 낸 돈’과 ‘본인부담 상한 계산에 들어가는 돈’은 같은 범위가 아닙니다.

식대와 2·3인실처럼 의료급여에서 명시적으로 보상제·상한제 제외대상으로 두는 비용은 실제 지출했더라도 상한액 계산에서 따로 빼야 합니다.

따라서 장기간 입원한 2종 등록장애인이 예상보다 많은 병원비를 냈다면 퇴원 영수증에서 일반 급여 본인부담, 식대, 2·3인실 입원료, 비급여 등을 각각 구분한 뒤 장애인의료비 지원액과 의료급여 보상·상한 대상액을 따로 계산해야 합니다.

Q176. 1인실도 의료급여 수급자는 2·3인실처럼 30~50% 정도만 부담하면 되나요?

그렇게 계산하면 안 됩니다. 2026년 현재 의료급여에서 별도의 50%·40%·30% 본인부담률을 명시하고 있는 일반입원실 기준은 2인실과 3인실입니다. 따라서 이 비율을 1인실에 그대로 가져와 “1인실도 몇 퍼센트만 내면 된다”고 계산할 근거가 없습니다.

1인실을 이용하는 경우에는 실제 입원한 의료기관과 병실의 성격, 해당 병실료의 급여·비급여 적용 여부 등 그 1인실에 적용되는 별도 기준을 확인해야 합니다. 모든 1인실을 한 문장으로 무조건 비급여라고 단정하는 것도 정확하지 않으며, 반대로 의료급여 1종이라는 이유로 무료라고 판단해서도 안 됩니다.

병실	확인방법
상급종합병원 2인실	현행 의료급여 별도 정률 50%
상급종합병원 3인실	현행 의료급여 별도 정률 40%
법정 대상 병원급 2인실	현행 의료급여 별도 정률 40%
법정 대상 병원급 3인실	현행 의료급여 별도 정률 30%
1인실	위 2·3인실 정률표를 그대로 적용하지 않고 해당 병실의 실제 급여·비급여 기준 확인

입원 전 1인실 비용을 안내받았다면 병원에 하루 병실료 총액, 그중 의료급여가 적용되는 부분, 비급여 또는 별도 본인부담으로 처리되는 부분을 구분하여 확인하는 것이 안전합니다. 이미 퇴원했다면 진료비 세부산정내역서에서 병실료 항목을 확인합니다.

입원비를 확인할 때는 한 개의 본인부담률로 계산서 전체를 계산하지 않는 것이 핵심입니다.

일반 급여 입원진료비, 식대, 2·3인실 입원료, 1인실 병실료, 100분의100 본인부담, 선별급여, 비급여는 각각 적용기준이 다를 수 있으므로 세부내역서에서 항목별로 나누어 확인해야 합니다.

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28. 진료절차 예외

Q177. 의료급여 수급권자는 어떤 경우에 1차의료급여기관을 거치지 않고 바로 병원이나 상급종합병원에 갈 수 있나요?

가능한 경우가 있지만 모든 예외대상자가 제2차·제3차의료급여기관을 똑같이 바로 이용할 수 있는 것은 아닙니다. 2026년 7월 10일 현재 의료급여법 시행규칙 제3조제1항은 진료절차 예외를 14개 범주로 두고 있으며, 제1호부터 제8호까지와 제9호부터 제14호까지의 이용범위를 구분합니다.

제1호부터 제8호까지의 사유에 해당하면 해당 예외의 목적과 요건을 충족하는 범위에서 제2차 또는 제3차의료급여기관에 직접 의료급여를 신청할 수 있습니다. 반면 제9호부터 제14호까지는 제1차기관을 거치지 않고 제2차의료급여기관까지 직접 이용할 수 있는 예외이지, 제3차의료급여기관인 상급종합병원까지 바로 이용할 수 있다는 뜻이 아닙니다.

‘의뢰서 면제 예외’와 ‘어느 병원이든 자유롭게 이용할 수 있다’는 말은 다릅니다.

응급환자·분만처럼 현재 상황 자체가 예외인 경우도 있고, 장애인 보조기기 지급·장애인구강진료센터·전문재활치료·결핵 확진검사처럼 진료 목적이 정해져 있는 예외도 있습니다. 따라서 예외대상 여부와 이번 진료목적이 서로 맞는지를 함께 확인해야 합니다.

Q178. 2026년 현재 의료급여의뢰서 없이 제2차·제3차의료급여기관을 바로 이용할 수 있는 경우는 무엇인가요?

현행 시행규칙 제3조제1항제1호부터 제8호까지의 예외가 이에 해당합니다. 다만 각 항목의 대상과 이용목적을 충족해야 하므로 명칭만 비슷하다고 적용하면 안 됩니다.

예외	직접 이용이 가능한 상황	범위
응급환자	「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급환자가 의료급여를 받는 경우	2·3차
분만	수급권자가 분만을 위해 의료급여를 받는 경우	2·3차
등록 질환자	고시에서 정한 등록 결핵·희귀질환·중증난치질환·중증질환자 등 법정 대상	2·3차
근무 의료기관 이용	법령에서 정한 자신의 근무 의료급여기관에서 의료급여를 받는 경우	2·3차
장애인 보조기기	등록장애인이 보조기기 지급을 위해 해당 진료를 받는 경우	해당 2·3차
장애인구강진료센터	등록장애인이 「구강보건법」상 장애인구강진료센터에서 의료급여를 받는 경우	해당 2·3차
감염병 등 긴급사유	감염병 확산 등으로 보건복지부장관이 고시한 긴급기준에 해당하는 경우	2·3차
국가건강검진 후 결핵 확진검사	국가건강검진 후 고시에서 정한 결핵질환 확진검사를 받는 경우	2·3차

특히 마지막 결핵 확진검사 예외는 2026년 7월 10일 개정사항까지 반영해서 판단해야 합니다. 건강검진에서 고혈압·당뇨병·이상지질혈증 등이 의심됐다는 이유로 상급종합병원까지 의뢰서 없이 바로 이용할 수 있다는 뜻은 아닙니다. 현행 예외는 고시에서 정한 결핵질환 확진검사로 대상을 한정하고 있습니다.

Q179. 제1차의료급여기관은 건너뛸 수 있지만 제3차의료급여기관까지 바로 갈 수는 없는 대상은 누구인가요?

현행 시행규칙 제3조제1항제9호부터 제14호까지가 이에 해당합니다. 이 대상자는 의뢰서 없이 제2차의료급여기관에 직접 신청할 수 있지만 제3차의료급여기관을 바로 이용하는 예외는 아닙니다.

대상	적용조건	바로 이용
전문재활치료 대상	단순 물리치료가 아니라 작업치료·운동치료 등 전문재활치료가 필요하여 재활의학과 진료를 받는 경우	2차
한센병환자	한센병환자가 의료급여를 받는 경우	2차
등록장애인	「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인의 일반적인 의료급여 진료	2차
고시된 섬·벽지 지역 수급권자	법령이 인용하는 지정지역에 거주하는 수급권자	2차
상이등급자	국가유공자 관계 법령에 따른 상이등급에 해당하는 사람	2차
15세 이하 아동	15세 이하 아동이 의료급여를 받는 경우	2차

따라서 예를 들어 12세 의료급여 수급권자는 의료급여의뢰서 없이 종합병원인 제2차의료급여기관에서 진료받을 수 있지만, ‘15세 이하 예외’를 이유로 상급종합병원인 제3차의료급여기관까지 바로 방문하는 것은 허용범위를 넘습니다. 제3차 진료가 필요하다면 그 이후의 적정한 의뢰절차를 확인해야 합니다.

Q180. 등록장애인이면 상급종합병원도 의료급여의뢰서 없이 바로 갈 수 있나요?

일반진료라면 그렇지 않습니다. 등록장애인이라는 사실 자체로 인정되는 일반 진료절차 예외는 제2차의료급여기관까지입니다. 따라서 등록장애인이 일반적인 내과·정형외과 진료를 받기 위해 제3차 상급종합병원을 바로 이용할 수 있다는 뜻은 아닙니다.

하지만 같은 등록장애인이라도 장애인 보조기기 지급을 위한 진료나 장애인구강진료센터에서의 진료는 시행규칙의 다른 예외조항에 해당할 수 있어 제2차·제3차의료급여기관 직접 이용범위가 달라집니다.

등록장애인 일반진료와 장애인 보조기기·장애인구강진료센터 예외를 같은 것으로 보면 안 됩니다.

예를 들어 등록장애인이 감기 때문에 상급종합병원에 가는 경우와, 법정 장애인구강진료센터에서 장애인 치과진료를 받는 경우는 적용하는 예외조항 자체가 다릅니다.

Q181. 등록 희귀질환자·중증난치질환자·중증질환자는 등록한 질환을 진료받을 때만 2·3차 병원을 바로 이용할 수 있나요?

일반 의료급여 진료절차 예외를 적용하는 등록대상자라면 등록한 질환만이 아니라 다른 질환으로 진료받는 경우에도 제2차·제3차의료급여기관 직접 이용 예외가 적용되는 것으로 2026 공식 안내서가 설명하고 있습니다.

예를 들어 해당 고시의 희귀질환 산정특례 등록상태가 유효한 수급권자가 희귀질환 자체가 아닌 다른 상병으로 제2차 또는 제3차의료급여기관을 이용하는 경우에도 일반 진료절차 예외를 적용할 수 있습니다.

다만 모든 산정특례가 동일한 진료절차 예외를 만드는 것은 아닙니다. 뇌혈관질환·심장질환·중증외상처럼 별도의 단기 산정특례가 적용된다는 사실만으로 이 등록질환자 진료절차 예외가 자동 발생한다고 확대하면 안 됩니다.

또한 아래 Q182처럼 이미 선택의료급여기관 적용자가 된 사람은 이 일반 예외만 보고 병원을 이용하면 안 됩니다. 현재 산정특례 등록상태와 선택의료급여기관 적용 여부를 함께 확인해야 합니다.

Q182. 산정특례 등록자이면서 선택의료급여기관 대상자라면 산정특례 예외를 이용해 다른 병원을 바로 갈 수 있나요?

원칙적으로 그렇게 판단하면 안 됩니다. 산정특례 등록에 따른 일반 진료절차 예외가 선택의료급여기관 지정 자체를 해제하는 것은 아닙니다.

예를 들어 희귀질환 산정특례 등록자가 제1차의료급여기관을 자신의 선택의료급여기관으로 지정한 상태라면, 선택기관 외의 제2차의료급여기관 진료가 필요할 때에는 원칙적으로 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서를 받아 이용하고, 필요한 경우 제2차를 거쳐 제3차의료급여기관으로 가는 선택기관 제도의 별도 절차를 확인해야 합니다.

선택의료급여기관 제도 자체에도 응급환자 등 별도의 외부기관 이용 예외가 있으므로 실제 병원 이용순서는 ① 현재 선택기관 적용자인지 → ② 선택기관 외 이용 예외인지 → ③ 의뢰가 필요한지 순으로 확인하는 것이 안전합니다.

Q183. 응급환자는 꼭 응급실에서 진료받아야만 의료급여의뢰서 예외가 적용되나요? 다음 날 재진도 의뢰서가 필요하나요?

법정 응급환자라면 반드시 응급실에서 진료받은 경우에만 예외가 인정되는 것은 아닙니다. 2026 「알기 쉬운 의료급여제도」는 「응급의료에 관한 법률」상 응급환자에 해당하면 응급실뿐 아니라 외래진료에서도 의료급여의뢰서 없이 의료급여를 받을 수 있다고 안내합니다.

또한 응급진료를 받은 뒤 다음 날 동일 의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우에는 정당한 의료급여 전달체계를 거친 것으로 보아 의료급여 적용이 가능하다는 행정해석이 안내돼 있습니다.

응급진료를 한 번 받았다고 그 병원의 이후 모든 진료가 계속 의뢰서 면제가 되는 것은 아닙니다.

다음 날을 지나 응급증상이 아닌 상태로 다시 방문하는 경우에는 일반적인 단계별 의료급여 절차를 다시 확인해야 합니다. 이후 진료가 별도의 다른 예외에 해당하지 않는다면 필요한 의료급여의뢰서를 발급받아야 합니다.

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29. 노숙인 진료시설

Q184. 노숙인 의료급여 수급권자는 아무 의료급여기관이나 바로 이용할 수 있나요?

일반 수급권자와 이용절차가 다릅니다. 의료급여법상 노숙인 특별 의료급여 수급권자는 원칙적으로 노숙인진료시설로 지정된 제1차 또는 제2차의료급여기관에서 의료급여를 먼저 이용합니다.

다만 현재는 과거처럼 일부 지정병원만 찾는 구조로 이해하면 정확하지 않습니다. 현행 「노숙인진료시설 지정 등에 관한 고시」 제2025-46호는 제1차 및 제2차의료급여기관 전체를 노숙인진료시설로 지정하고 있으며, 요양병원은 이 확대지정에서 제외합니다.

현재 확대지정을 ‘2028년에 자동 종료되는 한시제도’라고 이해하면 안 됩니다.

현행 고시 제3조는 2025년 3월 21일을 기준으로 매 3년이 되는 시점마다 타당성을 재검토하도록 하고 있습니다. 2028년은 자동 종료일이 아니라 재검토 시점입니다.

따라서 현재 노숙인 의료급여 수급권자가 제1·2차기관을 이용하려는 경우에는 해당 기관이 현행 확대지정 범위에 들어가는지와 요양병원인지부터 확인하고, 제3차기관 진료가 필요한 경우에는 다음 질문의 별도 의뢰절차를 따라야 합니다.

Q185. 노숙인진료시설인 1차병원에서 2차병원으로 갈 때도 의료급여의뢰서가 필요한가요? 상급종합병원은 어떤가요?

이동하는 단계에 따라 다릅니다. 2026 의료급여 실무편람이 안내하는 노숙인 의료급여 절차에서는 노숙인진료시설인 제1차에서 제2차로 가는 경우와 제2차 노숙인진료시설에서 다른 제2차 노숙인진료시설로 가는 경우에는 진료의뢰서가 필수는 아닙니다.

이동	의료급여의뢰서
노숙인진료시설 제1차 → 노숙인진료시설 제2차	필수 아님
노숙인진료시설 제2차 → 다른 노숙인진료시설 제2차	필수 아님
노숙인진료시설 제2차 → 제3차의료급여기관	필요

따라서 노숙인 의료급여 수급권자가 제2차 노숙인진료시설에서 진료받다가 상급종합병원 진료가 필요해진 경우에는 제3차의료급여기관으로 의뢰받는 절차와 의료급여의뢰서를 확인해야 합니다.

제3차기관에서 치료한 뒤 상태가 호전됐다면 노숙인진료시설인 하위 의료급여기관으로 다시 회송하는 절차가 적용될 수 있으므로, 상급종합병원 진료가 시작됐다고 이후 모든 진료가 제3차기관에 고정되는 것도 아닙니다.

Q186. 노숙인 의료급여 수급권자가 응급상황이거나 분만할 때도 반드시 노숙인진료시설만 가야 하나요?

아닙니다. 법정 응급환자이거나 분만하는 경우에는 노숙인진료시설이 아닌 제1·2·3차의료급여기관에서도 의료급여를 받을 수 있는 예외가 적용됩니다.

예를 들어 응급환자를 두고 현재 병원이 노숙인진료시설인지부터 확인하느라 필요한 응급진료를 지연하는 구조가 아닙니다. 법정 응급상황이면 일반적인 노숙인진료시설 우선이용 제한보다 응급진료 예외를 적용합니다.

다만 응급상황이 해소된 이후 비응급 상태로 계속 외래진료를 받는 경우까지 무기한 같은 예외가 이어지는 것은 아닙니다. 이후 치료가 필요하다면 현재 노숙인 의료급여 진료절차와 의뢰·회송 관계를 다시 확인해야 합니다.

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30. 의원급 입원

Q187. 의료급여 수급권자는 의원에서도 입원하면 의료급여가 적용되나요?

모든 의원급 입원이 의료급여로 인정되는 것은 아닙니다. 2026년 7월 1일 현재 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제5조는 제1차의료급여기관에서는 원칙적으로 입원진료비용을 산정할 수 없도록 하면서 네 가지 예외를 두고 있습니다. 이 제한에서 보건의료원은 제외됩니다.

현재 인정되는 의원급 입원 범주	입원진료비 산정
분만 및 수술을 동반하는 경우	가능
정신질환·한센병 치료 또는 골절로 입원치료가 불가피한 경우	가능
입원진료 중 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 경우	가능
말기암환자에게 입원진료가 필요한 경우	가능

오래된 자료에는 충수염수술·항문수술·탈장수술 등 특정 수술명이 따로 나열돼 있는 경우가 있지만, 현재 시행 중인 고시 문구는 ‘분만 및 수술을 동반하는 경우’입니다. 과거의 특정 수술명 목록을 2026년 현행기준처럼 사용하면 안 됩니다.

네 가지 범주 중 하나에 해당하더라도 실제 입원이 의학적으로 필요해야 합니다. 단순히 진단명이 정신질환·골절·말기암에 해당한다는 이유만으로 입원기간 전체가 자동 인정되는 것은 아닙니다.

Q188. 집에서 병원이 멀거나 돌봐줄 사람이 없으면 의원에 계속 입원할 수 있나요? 큰 병원에서 의원으로 옮겨준 경우는 어떤가요?

그 사유만으로는 부족합니다. 현행 고시 제5조제2항은 의원급 입원을 진료상 필요하다고 인정되는 경우의 적절한 기간으로 한정하며, 단순한 통원불편이나 간병인력 부재 등의 사유로 입원지시를 해서는 안 된다고 명시합니다.

예를 들어 골절 때문에 처음에는 의원급 입원치료가 불가피했더라도 상태가 호전되어 통원치료가 가능한 시점이 됐다면, 집이 멀거나 가족이 돌보기 어렵다는 이유만으로 입원기간 전체가 계속 의료급여로 인정되는 것은 아닙니다.

제2차·제3차 의료급여기관에서 치료 후 의원으로 회송됐다는 사실만으로 의원급 입원료가 자동 인정되는 것도 아닙니다. 회송 여부와 별개로 현재 제5조의 입원 가능범주에 해당하는지, 실제 입원치료가 필요한 상태인지를 다시 확인해야 합니다.

보건의료원은 이 의원급 입원제한을 그대로 적용하지 않습니다.

현행 고시 제5조는 제한대상을 ‘제1차의료급여기관 보건의료원 제외’라고 명시합니다. 따라서 보건의료원의 입원을 일반 의원의 네 가지 예외만으로 판단해서는 안 됩니다.

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31. 중증소아 요양비

Q189. 2026년 7월부터 중증 소아·청소년이면 산소포화도측정기·기도흡인기·경장영양주입펌프를 모두 지원받을 수 있나요?

아닙니다. 2026년 7월 10일부터 새로 의료급여 요양비 대상이 된 품목은 산소포화도측정기, 기도흡인기, 경장영양주입펌프 3종이지만, 단순히 19세 미만이라는 이유만으로 세 기기를 모두 받을 수 있는 제도는 아닙니다.

현행 보건복지부고시 제2026-148호는 중증 소아·청소년 환자를 19세 미만이면서 각 기기의 별도 진단기준을 충족하는 사람으로 정합니다.

기기	주요 대상판단
산소포화도측정기	19세 미만 중 인공호흡기 요양비 급여대상자 또는 산소치료 급여대상자 가운데 고시에서 정한 선천성·청색증형 심장질환 기준 등을 충족하는지 확인
기도흡인기	스스로 가래를 뱉지 못해 기도흡인이 필요한 19세 미만이면서 기관절개관을 보유한 해당 환자 또는 인공호흡기 요양비 급여대상자에 해당하는지 확인
경장영양주입펌프	19세 미만으로 위루관 경장영양 중이고 고시상 질환·흡인위험 요건을 충족하며 정밀한 속도조절을 위해 펌프가 1년 이상 필요하고 주사기·중력주입만으로 충분하지 않은지 확인

산소포화도측정기는 시중의 모든 손가락형 측정기를 의미하지 않습니다. 현행 고시는 식품의약품안전처장의 허가 또는 인증을 받은 제품 중 재사용 또는 1회용 센서와 결합하여 사용하는 거치형 산소포화도측정기로 급여대상 기기를 정하고 있습니다.

기도흡인기도 단순히 호흡기질환이 있다는 이유로 지원되는 것이 아니며, 기관절개환자의 경우 Z43.0 또는 Z93.0에 해당하면서 기관절개관을 보유하고 실제로 스스로 가래배출이 어려워 기도흡인이 필요한 상태인지 등을 확인합니다.

경장영양주입펌프도 위루관을 사용한다는 사실 하나로 지원되지 않습니다. 위루관 경장영양, 고시가 정한 임상상황, 1년 이상의 펌프 필요성, 주사기나 중력방식으로 충분히 영양공급할 수 없는 상태를 함께 충족해야 합니다.

Q190. 중증 소아·청소년 재가 치료기기의 지원금액과 교체주기는 얼마이고, 7월 10일 전에 받은 처방전도 사용할 수 있나요?

가장 먼저 확인할 것은 처방전 발행일입니다. 2026년 7월 10일 개정 의료급여법 시행규칙의 적용례는 신설된 재가 치료기기 요양비를 2026년 7월 10일 이후 발행된 처방전에 따라 구입한 경우부터 적용하도록 정하고 있습니다.

따라서 2026년 7월 9일에 처방받고 실제 기기만 7월 10일 이후 구입한 경우에는 새 의료급여가 자동 적용된다고 보면 안 됩니다. 시행일 이후 현재 기준에 맞는 처방전과 대상요건을 갖춘 뒤 구입해야 합니다.

품목	기준금액	지급주기·한도
산소포화도측정기 본체	1,400,000원	96개월에 1개
재사용 산소포화도 센서	145,000원	연 1개
1회용 산소포화도 센서	연 200,000원	회계연도 한도
기도흡인기	230,000원	36개월에 1개
경장영양주입펌프	990,000원	60개월에 1개

산소포화도 센서는 재사용 센서와 1회용 센서를 동시에 지원받을 수 없습니다. 1회용 센서는 손가락의 기형·변형·마비 등으로 재사용 센서를 사용하기 어렵거나 6세 이하 소아로 측정 협조가 어려운 경우 등 고시상 조건을 충족할 때 적용할 수 있습니다. 지원한도는 구입일부터 임의로 1년을 계산하는 것이 아니라 해당 연도 1월 1일부터 12월 31일까지의 회계연도를 기준으로 봅니다.

위 금액은 무조건 그대로 현금으로 지급하는 정액지원금이 아니라 요양비 기준금액입니다. 실제 구입가격이 기준금액보다 낮으면 실제 구입가격 범위에서 지급하고, 기준금액을 초과하면 초과분은 본인이 부담합니다.

신청 전 확인 순서

① 아이가 19세 미만이고 해당 기기의 진단기준을 충족하는지 확인합니다.

② 기기별로 정해진 전문의에게 현재 서식의 처방전을 발급받습니다.

③ 처방전 발행일이 2026년 7월 10일 이후인지 확인합니다.

④ 국민건강보험공단에 등록된 의료기기판매업소인지 확인하고 급여기준에 맞는 제품을 구입합니다.

⑤ 세금계산서를 받고, 별지 제12호의8서식의 요양비 지급청구서와 처방전·세금계산서를 준비해 관할 시장·군수·구청장에게 청구합니다.

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32. 조산아·저체중아

Q191. 조산아와 저체중 출생아는 같은 기준인가요? 의료급여 2종이면 누가 등록대상이 되나요?

같은 기준이 아닙니다. 조산아는 재태기간, 저체중 출생아는 출생 당시 체중을 기준으로 각각 판단합니다. 2026년 현재 조산아는 재태기간이 37주 미만인 경우이고, 저체중 출생아는 출생체중이 2,500g 이하인 경우입니다.

구분	판단기준	판단 예시
조산아	재태기간 37주 미만	35주에 출생했고 체중이 2,500g을 넘더라도 조산아 기준에는 해당할 수 있음
저체중 출생아	출생체중 2,500g 이하	38주에 출생했더라도 출생체중이 2,400g이면 저체중 출생아 기준에 해당할 수 있음
두 기준 모두 해당	37주 미만이면서 2,500g 이하	재태기간에 따른 조산아 경감기간을 함께 확인

특히 저체중 출생아 기준은 2,500g 미만이 아니라 2,500g 이하입니다. 따라서 출생체중이 정확히 2,500g이라면 체중기준에 포함됩니다.

여기에서 설명하는 등록제도는 의료급여 2종 조산아·저체중 출생아의 외래 본인부담을 경감하기 위한 등록입니다. 공식 서식 명칭도 ‘의료급여 2종 조산아 및 저체중출생아 등록 신청서’입니다.

조산아로 등록한다고 의료급여 2종 자격이 1종으로 바뀌는 것은 아닙니다.

의료급여 종별을 변경하는 자격특례가 아니라 2종 수급권자인 조산아·저체중 출생아에게 정해진 기간 동안 외래 본인부담을 낮추는 제도입니다. 1종은 원래 적용되는 1종 본인부담체계를 별도로 확인해야 합니다.

Q192. 2026년부터 조산아 의료급여 경감기간이 최대 5년 4개월로 늘었다는데 모든 조산아에게 5년 4개월이 적용되나요?

아닙니다. 2026년 1월 1일부터 조산아는 재태기간에 따라 5년 2개월·5년 3개월·5년 4개월로 경감기간이 달라집니다. 모든 조산아에게 일률적으로 최대기간인 5년 4개월을 적용하는 방식이 아닙니다.

대상	재태기간·출생체중	2026년 경감기간
조산아	33주 이상 ~ 37주 미만	출생일부터 5년 2개월이 되는 날까지
조산아	29주 이상 ~ 33주 미만	출생일부터 5년 3개월이 되는 날까지
조산아	29주 미만	출생일부터 5년 4개월이 되는 날까지
저체중 출생아	출생체중 2,500g 이하이며 조산아 경감기간을 적용받지 않는 경우	출생일부터 5년이 되는 날까지

예를 들어 35주에 출생한 조산아라면 5년 2개월 구간을, 31주에 출생했다면 5년 3개월 구간을 확인하는 방식입니다. 예정일보다 실제 며칠 일찍 태어났는지를 하루 단위로 계산하여 그 일수를 그대로 5년에 더하는 제도는 아닙니다.

저체중 출생아의 기간도 주의해야 합니다. 2026년 개정으로 모든 저체중 출생아까지 5년 4개월로 늘어난 것은 아닙니다. 조산아가 아닌 저체중 출생아의 기본 경감기간은 출생일부터 5년이 되는 날까지입니다.

2026년 안내책자의 ‘5세까지’라는 간략 표기만 보고 종료일을 결정하면 안 됩니다.

2026년 2월 발간된 「알기 쉬운 의료급여제도」 본인부담표에는 조산아·저체중 출생아를 간단히 5세까지로 표시한 부분이 있지만, 2026년 1월 1일부터 시행 중인 현행 시행령과 세부기준은 조산아의 기간을 재태기간에 따라 최대 5년 4개월까지로 이미 확대했습니다. 실제 종료일은 현행 시행령·고시 기준을 우선해 확인해야 합니다.

경과조치도 있습니다. 2026년 1월 1일 당시 이미 출생일부터 5년이 지난 조산아는 새 연장기준을 이용해 종료된 특례가 다시 살아나는 구조가 아니며 종전 규정을 적용합니다. 반대로 시행일 당시 기존 경감기간이 아직 진행 중인 조산아라면 재태기간에 따른 실제 등록 종료일이 자격정보에 정상 반영됐는지를 확인하는 것이 중요합니다.

Q193. 조산아·저체중 출생아 등록은 언제 어디에 신청하고, 늦게 신청하면 얼마나 소급되며 모든 진료비가 5%가 되나요?

의료급여 2종 대상자는 의료급여기관에서 대상 여부를 확인받은 별지 제29호 ‘의료급여 2종 조산아 및 저체중출생아 등록 신청서’를 보장기관에 제출합니다. 실무편람의 등록절차에는 시·군·구와 읍·면·동을 통한 신청 흐름, 공단 자격관리시스템과의 정보연계가 함께 제시돼 있습니다.

신청서에는 출생일, 출생장소, 임신기간인 재태주수, 출생 당시 몸무게 등을 기재하고, 임신기간과 몸무게가 적힌 출생증명서와 주민등록등본 등 공식 서식에서 요구하는 첨부자료를 확인합니다. 2026년부터 조산아는 재태주수에 따라 종료일이 달라지므로 재태주수를 잘못 입력하면 지원 종료일 자체가 달라질 수 있습니다.

등록 시점	지원 시작일
출생일부터 31일 이내 신청	출생일부터 지원
출생일부터 31일을 초과해 신청	등록신청일을 기준으로 최대 31일까지 소급

따라서 출생 후 몇 달이 지난 뒤 처음 등록하면서 출생일까지 전 기간을 소급해 달라고 할 수 있는 제도는 아닙니다. 출생일부터 31일 이내 등록했는지 여부가 출생일까지 소급할 수 있는 중요한 경계입니다.

등록 후 5% 경감도 모든 의료비에 일괄 적용하는 것이 아닙니다. 2026 실무편람상 의료급여 2종 등록 조산아·저체중 출생아는 적용기간 동안 제1차의료급여기관에서 CT·MRI·PET를 시행하는 경우 5%, 제2·제3차의료급여기관의 해당 외래진료는 의료급여비용총액의 5% 기준을 확인합니다.

‘조산아 등록 = 병원에서 발생하는 모든 비용 5%’는 아닙니다.

일반 제1차 외래, 입원, 식대, 병실료, 선별급여, 100분의100 본인부담, 비급여 등은 각각 해당 기준을 따로 확인해야 합니다. 또한 본인부담 경감등록이 의료급여의뢰서 등 진료절차를 자동으로 면제해 주는 것도 아닙니다.

이미 정상 등록됐는데 병원에서 일반 2종 본인부담이 적용됐다면 ①현재 등록 시작일과 종료일, ②재태주수·출생체중 등록내용, ③의료기관 청구 시 등록 조산아·저체중 출생아 정보가 정상 반영됐는지를 순서대로 확인하는 것이 좋습니다.

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33. 응급의료

Q194. 의료급여 수급권자가 응급실에 가면 무조건 응급환자로 인정돼 의료급여의뢰서 없이 진료받을 수 있나요?

아닙니다. 응급실에 방문했다는 사실 자체와 의료급여 진료절차상 응급환자 예외에 해당한다는 것은 같은 의미가 아닙니다. 법에서 정한 응급환자라면 제1차의료급여기관의 의뢰서를 거치지 않고 제2차·제3차의료급여기관에 직접 의료급여를 신청할 수 있습니다.

반대로 응급환자에 해당하지 않고 다른 진료절차 예외도 없는 사람이 의료급여의뢰서 없이 제2차·제3차의료급여기관의 응급실을 이용하면 의료급여 단계별 절차 위반으로 그 이용에 든 진료비 총액을 본인이 부담할 수 있습니다.

상황	의료급여 처리 방향
법정 응급환자	제2·3차의료급여기관 직접 이용 예외 적용 가능
응급환자가 아니지만 정상적인 의뢰절차를 거침	절차위반에 따른 전체 진료비 100% 대상은 아님. 다만 응급의료관리료 등 각 항목의 별도 부담기준 확인
응급환자가 아니고 의뢰서도 없이 2·3차기관을 직접 이용	절차위반으로 진료비 총액 100% 본인부담 가능

예를 들어 밤에 갑자기 불편해져 종합병원 응급실을 방문했다는 사정만으로 의료급여 절차가 자동 면제되는 것은 아닙니다. 야간·주말·공휴일이라는 시간대 자체가 응급환자 판정기준인 것도 아닙니다.

응급환자 여부와 응급의료관리료 본인부담은 각각 확인해야 합니다.

응급환자 진료절차 예외와 2026년부터 적용되는 KTAS 4·5 응급의료관리료 100% 기준은 서로 다른 판단입니다. 한쪽 기준을 다른 쪽에 그대로 대입하면 비용을 잘못 계산할 수 있습니다.

Q195. 2026년부터 KTAS 4·5로 분류되면 응급실 진료비 전체를 100% 본인이 내는 건가요?

아닙니다. 2026년 1월 1일부터 KTAS에 따른 경증응급환자·비응급환자의 외래진료에서 100% 본인부담으로 정한 것은 ‘응급의료관리료’라는 특정 항목입니다. 이를 응급실의 검사·처치·약제 등 전체 진료비를 무조건 100% 부담한다는 뜻으로 확대하면 안 됩니다.

100% 부담 유형	의미
KTAS 4·5 관련 응급의료관리료 100%	경증응급환자·비응급환자의 외래진료에서 응급의료관리료 항목을 전액 부담하는 기준
의료급여 진료절차 위반 100%	정당한 예외나 의뢰 없이 단계별 의료급여 절차를 위반한 경우 그 이용에 소요된 진료비용 총액을 부담하는 기준
의료급여기관 구급차 이송처치료	시행규칙 별표에서 별도의 100% 본인부담 항목으로 규정

따라서 정상적인 의료급여 이용절차 안에서 응급의료기관을 이용했는데 KTAS 4 또는 5로 분류됐다면 우선 응급의료관리료가 100% 처리됐는지를 확인해야 합니다. 그 사실만으로 진찰료·검사비·처치료까지 모두 절차위반 100%라고 단정해서는 안 됩니다.

반대로 응급환자가 아닌 사람이 의료급여의뢰서 없이 제2차·제3차기관을 직접 이용하여 단계별 절차까지 위반했다면 문제는 달라집니다. 이 경우에는 KTAS 4·5 응급의료관리료 규정과 별개로 절차위반에 따른 진료비 총액 100% 기준을 확인하게 됩니다.

의료취약지 지역응급의료기관에는 별도 예외가 있습니다.

보건복지부장관이 지정·고시한 의료취약지의 지역응급의료기관을 이용한 환자 가운데 의료급여 절차위반자가 아닌 경우에는 KTAS 4·5 응급의료관리료에 대해 일반적인 의료급여 본인부담기준을 적용하는 예외가 있습니다. 따라서 병원의 소재지와 의료취약지 지정 여부까지 확인해야 하는 경우가 있습니다.

응급실 영수증이 예상보다 많이 나왔다면 ①응급의료관리료, ②일반 진찰·검사·처치비, ③의료급여 절차위반 처리 여부, ④구급차 이송처치료를 서로 나누어 확인하는 것이 정확합니다.

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34. 중복투약 관리

Q196. 여러 병원에서 약을 받으면 바로 중복투약 위반인가요? ‘6개월 215일’은 어떻게 판단하나요?

여러 병원에서 약을 받았다는 사실만으로 바로 중복투약 위반이 되는 것은 아닙니다. 2026년 현행 의료급여법 시행규칙 제8조의7은 둘 이상의 의료급여기관을 이용하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 처방·조제받는 급여일수를 6개월 동안 215일 미만으로 제한하고 있습니다.

판단요소	현행 기준
의료기관 수	둘 이상의 의료급여기관 이용
상병	한국표준질병·사인분류 KCD의 동일한 대분류에 속하는 질환
약 성분	약 상품명이 아니라 약제급여목록상의 주성분코드 중 주성분 일련번호와 투여경로가 같은지 확인
기간·일수	6개월 동안 215일 이상이면 중복투약 관리기준에 해당

따라서 약의 상품명이 서로 다르다고 반드시 다른 성분인 것도 아니고, 진단명 표현이 조금 다르다고 반드시 다른 상병으로 처리되는 것도 아닙니다. 중복투약 관리에서는 공식 분류와 주성분코드를 기준으로 판단합니다.

또한 215일은 6개월 동안 실제로 215일 병원에 갔다는 의미가 아닙니다. 여러 의료급여기관에서 받은 처방·조제의 투약일수가 중복되면서 산정되는 의료급여 관리일수를 봅니다.

215일 중복투약과 연간 외래 365회는 완전히 다른 제도입니다.

215일 기준은 동일상병·동일성분 약제의 중복 처방·조제를 관리하는 것이고, 외래 365회 제도는 1년 동안 받은 외래 의료급여 횟수에 따라 본인부담률을 관리하는 제도입니다. 두 숫자를 합산하거나 서로 대체해 판단하지 않습니다.

2026년 자료에서 조문번호가 제8조의6으로 적힌 오래된 고시를 볼 수도 있습니다. 2026년부터 외래진료 횟수 통보 조항이 새 제8조의6으로 들어오면서 동일성분 중복처방·조제 제한 조항은 현행 제8조의7로 이동했습니다. 조문번호 이동이지 6개월·215일 제도가 폐지된 것이 아닙니다.

Q197. 처음 중복투약 215일 기준에 걸리면 바로 3개월 동안 약값을 전액 내야 하나요?

바로 3개월 전액본인부담으로 넘어가는 구조는 아닙니다. 공단이 중복투약일수를 관리하고 수급권자에게 중복투약 일수·내용과 향후 약제비 전액본인부담 가능성을 통보하며, 시·군·구는 이를 바탕으로 사례관리를 실시합니다.

현행 중복투약 고시는 수급권자가 이 통보를 받은 뒤에도 다시 중복투약 기준을 위반한 경우에 3개월 약제비 전액본인부담을 적용하도록 규정합니다.

단계	처리
중복투약 확인	공단이 중복투약일수 관리·현황 통보
수급권자 통보	중복투약 일수·내용과 약제비 전액본인부담 가능성 안내
사례관리	시장·군수·구청장이 합리적인 의료이용을 위한 사례관리 실시
통보 후 다시 위반	3개월 약제비 전액본인부담

즉 “215일이 한 번 찍혔으니 다음 약국 방문부터 바로 3개월 동안 모든 약값이 전액본인부담”이라고 단정하면 안 됩니다. 실제 중복투약 내역 통보와 이후의 재위반 여부, 현재 전액본인부담 대상 등록상태를 확인해야 합니다.

통보받은 내역 자체가 사실과 다르다고 생각하면 그대로 두지 말고 시장·군수·구청장에게 중복투약일수에 대한 의료급여내역 확인을 요청할 수 있습니다.

Q198. 중복투약을 다시 하면 3개월·6개월 전액본인부담은 무엇까지 본인이 내는 건가요?

통보 후 다시 중복투약 기준을 위반하면 3개월 동안 조제료 등을 포함해 약국에서 소요되는 급여비용을 전액 본인이 부담합니다. 이 전액본인부담 대상자가 다시 중복투약 기준을 위반하면 6개월 동안 약제비 전액본인부담이 적용됩니다.

상황	전액본인부담 기간	부담 범위
통보를 받은 뒤 다시 기준 위반	3개월	조제료 등을 포함한 약국 급여비용 전액
약제비 전액본인부담 대상자가 다시 기준 위반	6개월	조제료 등을 포함한 약국 급여비용 전액

여기서 말하는 ‘전액본인부담’은 의료급여 자격 자체가 3개월 또는 6개월 중지된다는 뜻이 아닙니다.

중복투약 제재에서 정한 범위는 약국에서 소요되는 급여비용입니다. 이 규정만으로 해당 기간의 병원 진찰료·검사료·처치료까지 전부 자동으로 100%가 되는 것은 아닙니다.

또한 “215일을 넘게 만든 특정 약 하나만 전액부담한다”고 이해해서도 안 됩니다. 전액본인부담 대상기간에는 현행 고시가 정한 약제비 전액본인부담 대상자로 관리되므로 약국에서 처방을 조제하기 전 자격관리시스템의 현재 대상여부를 확인하게 됩니다.

Q199. 중복투약으로 약제비 전액본인부담 대상이 돼도 예외적으로 의료급여가 적용되는 경우가 있나요?

네. 현행 「의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준」은 약제비 전액본인부담에도 법정 예외를 두고 있습니다. 따라서 전액본인부담 대상자로 통보됐다고 모든 상황에서 예외 없이 약국 급여비용을 전부 내는 것으로 단정해서는 안 됩니다.

현행 고시상 대표 예외	확인할 내용
의료급여기금에서 해당 급여비용 전부를 부담하도록 법령이 정한 경우	현재 진료가 실제 법정 전액기금부담 범위에 해당하는지 확인
인체면역결핍바이러스질환자	현재 자격·상병 및 적용기준 확인
보건기관에서 처방·조제받는 경우	보건의료원은 예외대상 보건기관에서 제외된다는 점 확인

예외가 있다고 중복투약 사실 자체가 처음부터 없었던 것으로 바뀌는 것은 아닙니다.

중복투약 관리기준에 해당했는지와 실제 약제비 전액본인부담을 적용할 때 법정 예외에 해당하는지는 구분해서 확인해야 합니다.

특히 오래된 안내자료의 예외대상 목록을 그대로 사용하지 말고 현재 자격관리시스템의 전액본인부담 대상 여부와 현행 고시의 예외를 기준으로 확인하는 것이 안전합니다.

Q200. 중복투약 통지를 받았는데 실제 받은 약이나 일수가 다르다면 어디에서 어떻게 확인해야 하나요?

통지내용이 실제 복용내역과 다르다고 생각한다면 그대로 전액본인부담이 시작된다고 판단하지 말고 통지된 의료급여내역을 먼저 확인해야 합니다. 현행 고시는 수급권자가 중복투약일수에 대한 의료급여내역의 확인을 시장·군수·구청장에게 요청할 수 있도록 규정합니다.

① 현재 통지내용을 확인합니다.

어느 관리기간의 중복투약인지, 통지된 중복투약일수와 대상 의료기관이 어디인지부터 확인합니다.

② 실제 처방·조제내역을 대조합니다.

보관 중인 처방전, 약봉투, 약제내역, 병원·약국 이용기록 등을 모아 자신이 실제로 받은 약과 기간을 확인합니다.

③ 단순히 약 이름만 비교하지 않습니다.

상품명이 달라도 주성분과 투여경로가 같을 수 있고, 진단명 표현이 달라도 KCD 동일 대분류에 포함될 수 있으므로 공식 중복투약 판정기준으로 확인해야 합니다.

④ 관할 시·군·구에 의료급여내역 확인을 요청합니다.

통지된 일수나 의료기관·약제내역이 실제와 다르다면 관할 보장기관에 중복투약일수에 대한 의료급여내역 확인을 요청합니다.

⑤ 현재 전액본인부담 대상상태까지 확인합니다.

과거 통지를 받은 사실만 볼 것이 아니라 현재 3개월 또는 6개월 약제비 전액본인부담 대상자로 등록돼 있는지와 실제 적용기간을 확인합니다.

⑥ 확인결과에 따라 후속처리를 합니다.

단순 전산·청구내역 오류라면 정확한 자료를 기준으로 정정 여부를 확인하고, 실제 중복투약이 맞다면 여러 병원에서 받은 약 목록을 진료기관과 약국에 알려 이후 동일성분 중복을 줄이는 것이 필요합니다.

병원이나 약국의 의약품 안전사용서비스에서 처방 당시 문제가 없었다는 사실만으로 의료급여의 6개월·215일 사후 중복투약 관리대상에 절대 들어가지 않는다고 단정해서도 안 됩니다. 처방단계의 의약품 안전확인과 의료급여 중복투약 사후관리는 별도의 관리체계이므로 실제 통지내역을 기준으로 확인해야 합니다.

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35. 사례관리·재가의료

Q201. 의료급여관리사에게 사례관리 연락이 오면 제가 병원을 너무 많이 이용했거나 부정수급자로 의심받는다는 뜻인가요?

아닙니다. 의료급여 사례관리는 수급권자를 처벌하거나 의료급여 이용을 막기 위한 제도가 아닙니다. 의료급여법 제5조의2는 수급권자의 건강관리 능력을 높이고 합리적인 의료이용을 유도하기 위해 사례관리를 실시할 수 있도록 규정하고 있습니다.

보건복지부의 2026년 공식 의료급여 정책안내도 사례관리를 수급권자의 건강수준 향상과 적정 의료이용을 위해 건강상담·지도, 정보제공, 자원연계 등을 제공하는 제도로 설명하고 있습니다.

사례관리 대상에는 병원을 자주 이용하는 사람만 포함되는 것도 아닙니다. 처음 의료급여 수급권자가 된 신규수급자, 여러 의료기관을 반복적으로 이용하는 다빈도 외래이용자, 장기간 입원 중인 사람, 일정 기간 지속적인 상담과 모니터링이 필요한 사람 등이 건강상태와 의료이용 상황에 따라 사례관리 대상이 될 수 있습니다.

‘사례관리 대상이 됐다 = 부정수급자로 판정됐다’는 뜻이 아닙니다.

부정수급·부당이득금 환수는 별도의 사실관계와 법적 절차에 따라 판단하는 문제이고, 사례관리 연락을 받았다는 사실만으로 부정수급 책임이 생기지는 않습니다.

따라서 의료급여관리사의 연락을 받았다면 연락 자체를 불이익 통보로 생각하기보다 현재 치료받는 질환, 다니는 병원과 진료과, 처방약, 입원상태, 집에서 생활할 때 필요한 돌봄 등을 설명하고 어떤 부분을 조정하거나 연계할 수 있는지 확인하면 됩니다.

Q202. 의료급여관리사는 누구이고, 제 의료급여 자격을 중지하거나 환수 결정을 직접 할 수 있나요?

현행 의료급여법 시행규칙 제2조의3에 따르면 의료급여관리사는 「의료법」상 의료인으로서 의료기관에서 2년 이상 근무한 경력이 있는 사람이어야 합니다.

시·도와 시·군·구에 배치되어 수급권자의 건강관리와 의료이용 상담을 담당하며, 시행규칙이 정한 업무에는 건강관리 능력 향상을 위한 교육·상담, 의료급여제도와 의료기관 이용 안내, 의사·약사의 진료 및 복약지도 이행 여부 모니터링, 보건·복지자원 연계 등이 포함됩니다.

업무	2026년 업무 구분
건강상담·교육	의료급여관리사의 핵심 사례관리 업무
병원 이용 상담·모니터링	의료급여관리사 업무
재가 의료급여 연계	대상자 확인·필요도 평가·서비스 연계 과정에 참여
의료급여 자격관리	의료급여 담당 행정업무와 구분
처분 사전통지	담당 공무원의 행정처분 업무
부당이득금·구상금 환수	사례관리사가 임의로 결정하는 업무가 아님

따라서 의료급여관리사가 상담과정에서 병원 이용현황이나 입원 필요성을 확인한다고 해서 그 관리사가 단독으로 “오늘부터 의료급여 자격을 중지하겠다”거나 “얼마를 환수하겠다”고 최종 행정처분하는 구조는 아닙니다.

실제로 자격변경·급여제한·부당이득금 징수 같은 처분이 발생한다면 그 처분은 해당 법적 근거와 관할 보장기관의 별도 결정·통지 절차를 확인해야 합니다.

Q203. 병원을 많이 이용하면 어떤 기준으로 사례관리 대상이 되나요? 180회·240회·300회를 넘으면 바로 의료급여가 제한되나요?

바로 의료급여가 제한되는 것은 아닙니다. 2026 의료급여사업안내는 다빈도 외래이용자를 발굴하기 위해 급여일수, 외래진료 횟수, 특정 치료·약제 이용량 등 여러 전산기준을 함께 사용합니다.

2026 사례관리 발굴기준	의미
12개월 총 급여일수 700일 이상	연간 의료이용량이 매우 많은 사람을 사례관리 후보로 발굴
6개월 총 급여일수 350일 이상	반기 의료이용량이 많은 사람을 추가 확인
외래 180회 초과	사전안내·다빈도 이용자 관리단계
외래 240회 초과	지속적인 과다이용 가능성을 다시 확인
외래 300회 초과	사례관리 우선도가 더 높은 다빈도 이용자로 관리
일회용 점안제 6개월 누적 1,800관 이상	과다처방·사용 가능성 모니터링
물리치료 6개월 누적 명세건수 150건 이상	과다이용 가능성을 확인하기 위한 발굴기준

여기에서 700급여일은 1년에 병원에 700일을 갔다는 뜻이 아닙니다. 한 사람이 같은 날 여러 진료과나 여러 의료기관을 이용하거나 장기간 투약을 받으면 의료급여에서 관리하는 급여일수가 실제 달력일수보다 많아질 수 있습니다.

180회·240회·300회 사례관리 기준과 연간 외래 365회 초과 본인부담 차등제는 서로 다른 제도입니다.

180회·240회·300회는 외래 이용량이 많아지는 단계에서 미리 안내하고 사례관리를 하기 위한 기준입니다. 365회를 초과했을 때 적용되는 외래 본인부담 차등은 앞에서 다룬 별도의 제도입니다.

또한 전산 명단에 들어가지 않았더라도 급여일수 연장승인을 신청하거나 다른 사례관리기관에서 의뢰된 사람, 전입수급자 등 가운데 현재 질병상태에 비해 의료이용이 지나치게 많아 상담이 필요하다고 판단되면 보장기관이 별도로 사례관리 대상자를 발굴할 수 있습니다.

Q204. 같은 병으로 31일 이상 입원하면 무조건 장기입원자로 분류돼 퇴원해야 하나요?

아닙니다. 동일상병으로 1회당 31일 이상 입원했다는 기준은 장기입원 사례관리 대상자를 발굴하는 기준이지 자동퇴원 명령이나 의료급여 자격중지 기준이 아닙니다.

장기입원 사례관리에서는 환자의 질환과 치료상태, 현재 입원치료의 의료적 필요성, 반복 입·퇴원 여부, 숙식·돌봄 문제 때문에 병원에 머물고 있는지, 퇴원 후 실제 거주할 곳과 돌봄자원이 있는지를 함께 확인합니다.

2026 의료급여사업안내는 장기입원자의 기본 사례관리 기간을 6개월로 두고, 관리기간의 목표기준으로 방문 2회 이상, 전화상담 6회 이상 등을 제시하고 있습니다. 필요한 경우에는 추가 상담이나 서신 등 다른 방식의 관리도 이루어질 수 있습니다.

상황	사례관리 방향
31일 이상 입원했지만 계속 입원치료가 의학적으로 필요	장기입원이라는 이유만으로 퇴원으로 결론내리지 않음
치료 필요성은 낮지만 집에 돌봐줄 사람이 없어 계속 입원	재가 의료급여·돌봄·주거·식사 등 지역사회 대안을 검토
통원이 가능한데 여러 병원을 반복 입원	실제 필요한 치료방식과 의료기관 이용계획 조정 검토
환자 개인 사유보다 의료기관 비협조로 적정입원 여부 확인이 어려움	지자체 사례관리와 건강보험심사평가원 심사를 연계할 수 있음

장기입원 사례관리와 심사평가원 심사를 연계한 경우 2026 사업안내는 심사평가원에 의뢰한 다음 달부터 1년을 연계기간으로 관리하도록 안내합니다. 이것은 환자가 심사평가원에 별도의 퇴원승인 신청서를 내는 절차가 아니라 지자체와 심사평가원이 적정 입원 여부를 함께 확인하는 행정연계입니다.

치료가 실제로 필요한 사람의 입원을 막는 것이 장기입원 사례관리의 목적은 아닙니다.

입원치료가 반드시 필요한지 확인하면서, 치료 목적이 아닌 장기입원이라면 지역사회에서 안전하게 생활할 수 있는 대안을 만드는 것이 핵심입니다.

Q205. 31일 이상 입원한 의료급여 수급권자라면 누구나 재가 의료급여를 받을 수 있나요?

아닙니다. 31일 이상 입원했다는 사실은 재가 의료급여를 검토하는 중요한 기준 중 하나일 뿐 자동 선정기준은 아닙니다.

재가 의료급여는 장기간 병원에 입원한 의료급여 수급권자 중에서 계속 병원에 있어야 할 의료적 필요는 낮아졌지만 돌봄·식사·주거·이동 등의 문제 때문에 퇴원이 어려운 사람이 지역사회에서 안정적으로 생활하도록 지원하는 제도입니다.

확인사항	2026년 판단기준
의료급여 자격	현재 의료급여 수급권자인지 확인
입원기간	동일상병으로 31일 이상 입원한 장기입원자인지 확인
의료적 필요도	계속 입원해야 할 의료적 필요가 낮아 실제 퇴원이 가능한 상태인지 확인
주거	퇴원 후 거주할 집이 있거나 필요한 주거를 연계할 수 있는지 확인
재가생활 가능성	돌봄·식사·이동·건강관리 서비스를 연결하면 지역사회 생활이 가능한지 확인

담당 의사가 현재도 입원치료가 필요하다고 판단하는 환자를 단순히 ‘31일이 지났다’는 이유만으로 재가 의료급여 대상자로 전환하는 제도가 아닙니다.

반대로 의학적으로는 퇴원이 가능하지만 집에서 식사를 해결할 수 없거나 이동지원이 없고 돌봐줄 사람이 없어 병원에 계속 머무는 상황이라면 재가 의료급여를 통해 실제 퇴원 가능한 생활환경을 만드는 방향을 검토할 수 있습니다.

Q206. 재가 의료급여를 받고 싶으면 인터넷으로 신청하면 되나요? 선정부터 퇴원 후 관리까지 절차는 어떻게 진행되나요?

일반적인 현금지원처럼 전국 공통 온라인 신청서를 제출하면 자동 심사되는 구조로 이해하면 안 됩니다. 관할 시·군·구 의료급여 담당부서와 의료급여관리사를 중심으로 장기입원자를 발굴하거나 본인·가족의 상담요청을 받아 대상여부를 검토하는 방식으로 진행됩니다.

STEP 1. 장기입원 현황을 확인합니다.

시·군·구 의료급여관리사가 장기입원 자료를 확인하거나 병원·수급권자·가족의 상담을 통해 재가 전환이 필요한 사람을 찾습니다.

STEP 2. 실제 퇴원 가능성을 확인합니다.

현재 입원치료의 필요성, 건강상태, 가족관계, 거주할 집, 혼자 생활할 수 있는 정도 등을 확인합니다.

STEP 3. 개인별 필요도 평가를 실시합니다.

의료관리, 돌봄, 식사, 이동, 주거, 안전 등 퇴원 이후 필요한 지원을 항목별로 확인합니다.

STEP 4. 개인별 케어플랜을 만듭니다.

모든 대상자에게 같은 서비스를 주는 것이 아니라 실제 필요한 서비스와 제공기관·지역자원을 조합해 계획을 세웁니다.

STEP 5. 퇴원시점을 조정하고 서비스를 연결합니다.

퇴원 후 서비스가 끊기지 않도록 의료기관과 시·군·구, 서비스 제공기관 등의 연계를 확인합니다.

STEP 6. 지역사회에서 서비스를 이용합니다.

케어플랜에 따라 의료·돌봄·식사·이동 등 필요한 서비스를 제공받거나 다른 복지자원과 연계합니다.

STEP 7. 퇴원 후에도 모니터링합니다.

건강이 악화되거나 서비스가 부족해 다시 장기입원할 위험이 있는지 확인하고 필요한 경우 케어플랜을 조정합니다.

따라서 현재 장기입원 중이고 퇴원할 수는 있지만 돌봄이나 주거문제 때문에 집으로 돌아가기 어렵다면 본인이나 가족이 먼저 주소지 관할 시·군·구 의료급여 담당부서 또는 의료급여관리사에게 ‘재가 의료급여 대상검토’를 요청할 수 있습니다. 상담을 요청했다고 바로 선정되는 것은 아니며 위의 필요도 평가와 대상자 선정과정을 거쳐야 합니다.

Q207. 재가 의료급여는 매달 얼마를 현금으로 주나요? 어떤 서비스를 얼마나 오래 받을 수 있나요?

재가 의료급여는 매달 일정액을 수급권자 통장으로 지급하는 정액 현금지원 제도가 아닙니다. 대상자의 상태를 평가해 작성한 개인별 케어플랜에 따라 필요한 의료·돌봄·식사·이동 등의 서비스를 직접 제공하거나 다른 지역복지서비스와 연계하는 방식입니다.

서비스	지원·연계 내용
의료	퇴원 후 건강관리, 필요한 의료서비스 연계 등
돌봄	일상생활 유지에 필요한 돌봄서비스 연계
식사	스스로 식사를 해결하기 어려운 대상자의 식생활 지원
이동	진료·일상생활 등에 필요한 이동지원
주거개선	퇴원 후 안전하게 생활하는 데 필요한 주거환경 개선을 지역자원과 연계
냉·난방	재가생활 유지에 필요한 환경지원 검토
안전관리	독거·거동불편 등 위험요인을 고려한 안전지원 연계
복지용구·생활지원	필요한 복지용구와 생활자원을 개인별 상황과 지역자원에 따라 연계

지원기간은 2026년 현재 퇴원시점부터 1년이 기본입니다. 1년이 지난 뒤에도 지역사회에서 안정적으로 생활하기 위해 추가지원이 필요하다고 판단되면 1년을 더 연장하여 최대 2년까지 지원할 수 있습니다.

‘최대 2년’은 선정되는 순간 누구나 2년이 확정된다는 뜻이 아닙니다.

기본 지원기간인 1년 후에도 재가생활 안정화를 위해 지원을 계속할 필요가 있는지 확인한 뒤 연장 여부를 판단합니다.

또한 재가 의료급여와 노인장기요양보험의 재가급여는 이름이 비슷하지만 다른 제도입니다. 재가 의료급여 대상자로 선정됐다고 노인장기요양등급이 자동으로 부여되거나 방문요양·주야간보호 등이 자동 시작되는 것은 아닙니다. 장기요양보험은 별도의 장기요양인정 신청과 판정절차를 거쳐야 합니다.

지역사회 통합돌봄도 마찬가지입니다. 2026년에는 재가 의료급여와 지역사회 통합돌봄 사이의 연계를 강화하고 있지만 재가 의료급여 선정만으로 다른 모든 돌봄제도에 자동 등록되는 것은 아니므로 실제 서비스별 대상기준과 지역 제공체계를 따로 확인해야 합니다.

Q208. 65세 미만 의료급여 수급자가 사례관리 후 퇴원하면 가사·간병 방문지원도 받을 수 있나요?

일정한 경우 별도로 연계할 수 있습니다. 2026 의료급여사업안내에는 사례관리 후 퇴원하는 사람의 지역사회 정착을 지원하기 위해 65세 미만 사례관리 퇴원자를 가사·간병 방문지원사업과 연계하는 경로가 포함돼 있습니다.

해당 연계유형은 요양보호사가 방문하여 신체수발, 가사, 일상생활 등을 지원하는 방식으로 1년 동안 월 40시간의 서비스 유형을 연계할 수 있도록 안내하고 있습니다.

재가 의료급여 대상자가 되면 월 40시간 가사·간병 서비스가 자동 추가되는 것은 아닙니다.

가사·간병 방문지원사업은 재가 의료급여의 돌봄서비스와 별도의 사회서비스 바우처입니다. 연령, 사례관리 퇴원 여부, 다른 서비스와의 중복관계, 실제 선정·연계 여부를 따로 확인해야 합니다.

사업안내상 시·군·구에서 연계대상 여부를 검토한 뒤 필요한 사회서비스이용권 신청절차를 해당 가사·간병 방문지원 담당부서와 연결합니다. 따라서 65세 미만으로 사례관리 후 퇴원을 준비하고 있다면 재가 의료급여 상담과 함께 가사·간병 방문지원 1년·월 40시간 연계대상인지도 의료급여관리사에게 별도로 확인하는 것이 좋습니다.

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36. 정신질환 의료급여

Q209. 2026년 정신건강의학과 외래와 입원 진료비는 같은 방식으로 계산하나요? 최근 달라진 내용은 무엇인가요?

같지 않습니다. 2026년 현재 의료급여 정신질환 진료비는 외래와 입원의 수가방식부터 구분해야 합니다. 정신건강의학과 외래는 건강보험과 마찬가지로 실제 실시한 진찰·검사·정신요법·처치 등을 항목별로 계산하는 행위별수가가 기본이고, 정신질환으로 전문의료급여기관에 입원한 경우에는 의료기관의 인력확보 수준과 입원기간에 따라 1일당 정액수가를 적용합니다.

특히 2025년 하반기부터 2026년 1월까지 정신질환 의료급여 수가가 여러 차례 바뀌었으므로 예전 자료를 그대로 적용하면 현재 진료비 구조를 잘못 이해할 수 있습니다.

시행시점	변경내용	수급권자가 알아둘 점
2025. 7. 1.	정신과 폐쇄병동 정액수가에 12% 가산 신설, 격리보호 관련 비용 별도 산정 신설	12%는 환자가 추가로 12%를 부담한다는 의미가 아님
2025. 10. 1.	격리보호료 명칭을 정신안정실 관리료로 변경	현재 정신질환 입원 정액수가 밖에서 별도 산정 가능한 항목
2025. 10. 1.	항정신병 장기지속형 주사제 외래 본인부담률을 5%에서 2%로 인하	1종·2종 모두 적용하는 별도 본인부담기준
2025. 12. 29.	급성기 정신질환 집중치료실 입원 정액수가 신설	지정기관과 급성기 환자 등 요건을 충족해야 하며 최대 30일 범위
2026. 1. 1.	정신질환 외래 정신요법의 별도 의료급여 기준을 삭제하고 건강보험 기준과 동일하게 산정	과거 의료급여의 별도 정신요법 횟수기준을 현재 기준처럼 사용하면 안 됨
2026. 1. 1.	폐쇄병동 정액수가 가산을 12%에서 16%로 확대	환자의 본인부담률을 16%로 올렸다는 뜻이 아님

따라서 정신건강의학과 진료비를 확인할 때는 먼저 외래인지 입원인지 → 1종인지 2종인지 → 질환이 조현병인지 다른 정신질환인지 → 장기지속형 주사제나 급성기 집중치료실 같은 별도 항목이 적용됐는지 순서로 나누어 확인하는 것이 정확합니다.

Q210. 의료급여 2종이 정신과 외래진료를 받으면 조현병은 5%, 우울증이나 다른 정신질환은 10%인가요?

제2차·제3차의료급여기관 외래에서는 기본적으로 그렇게 구분합니다. 2026년 현재 조현병 F20~F29에 해당하는 2종 수급권자는 제2·3차의료급여기관에서 해당 정신질환 외래진료를 받을 때 의료급여비용총액의 5%를 부담합니다.

조현병을 제외한 의료급여 정신질환인 F00~F19, F30~F99, G40~G41에 해당하는 2종 수급권자는 제2·3차의료급여기관 외래에서 의료급여비용총액의 10%를 부담하는 것이 현재 별도기준입니다.

대상	제2·3차 외래	CT·MRI·PET
2종 조현병 F20~F29	5%	15%
2종 조현병 외 정신질환 F00~F19, F30~F99, G40~G41	10%	15%

여기에서 5% 또는 10%라는 숫자를 정신건강의학과에서 발생하는 모든 비용에 그대로 적용해서는 안 됩니다. CT·MRI·PET는 15%의 별도기준이 있고, 장기지속형 항정신병 주사제는 다음 질문처럼 다시 2%의 별도기준이 적용됩니다.

1종 수급권자는 조현병이라는 이유로 위 5% 기준을 적용하는 구조가 아닙니다. 일반적인 1종 외래 본인부담기준과 본인부담 면제 여부를 확인하되, 장기지속형 항정신병 주사제처럼 별도로 정한 항목은 해당 별도기준을 적용합니다.

Q211. 항정신병 장기지속형 주사제는 1종과 2종 모두 본인부담 2%인가요? 모든 정신과 주사제가 해당하나요?

모든 정신과 주사제가 해당하는 것은 아닙니다. 2026년 현재 의료급여에서 별도 2% 본인부담을 적용하는 항정신병 장기지속형 주사제는 고시에서 지정한 약제로 한정됩니다.

고시상 장기지속형 주사제	의료급여 외래 본인부담
Paliperidone palmitate 주사제	2%
Risperidone 주사제	2%
Aripiprazole 주사제	2%

이 2% 기준은 1종과 2종 모두에게 적용되는 별도 외래 본인부담기준입니다. 다만 외래 본인부담 면제대상자는 무료이고, 2종 등록장애인이 제2·3차의료급여기관에서 장애인의료비 지원을 받는 경우에는 현재 심사평가원 안내에 따라 본인부담이 지원될 수 있습니다.

‘정신질환자는 주사제 본인부담이 모두 2%’라는 뜻은 아닙니다.

고시가 지정한 항정신병 장기지속형 주사제에 적용하는 특례이므로 다른 주사제·검사·진찰료에는 각각 원래 적용되는 의료급여 본인부담기준을 확인해야 합니다.

Q212. 정신질환으로 입원하면 G1~G5 정액수가를 적용한다는데, G등급이 환자의 정신질환 중증도를 뜻하나요?

아닙니다. G1~G5는 환자의 정신질환 중증도를 1등급부터 5등급으로 나누는 표시가 아니라 의료기관의 정신건강의학과 인력확보 수준 등을 반영한 기관등급입니다.

2026년 현행 고시는 정신 및 행동장애 F00~F99와 뇌전증 G40·G41에 해당하는 질병으로 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 입원진료를 받은 경우에 1일당 정액수가를 적용하도록 하고 있습니다.

기관등급은 정신건강의학과 의사, 정신건강의학과 간호사, 정신건강전문요원 등 인력확보 수준에 따라 산정하며, 제1차의료급여기관은 최고 G4까지 산정하고 G1은 제3차의료급여기관에서만 산정할 수 있습니다.

입원구간	정액수가 적용
입원 1~90일	해당 기관등급의 1~90일 구간 1일당 정액수가
입원 91~180일	해당 기관등급의 91~180일 구간 정액수가
입원 181~360일	해당 기관등급의 181~360일 구간 정액수가
입원 361일 이상	해당 기관등급의 361일 이상 구간 정액수가

따라서 같은 진단명의 환자라도 어느 기관에서 치료받는지와 해당 기관의 G등급, 누적 입원기간에 따라 의료기관에 지급되는 정액수가가 달라질 수 있습니다. 이 숫자는 환자가 직접 선택하거나 본인의 장애등급처럼 부여받는 등급이 아닙니다.

정신건강의학과 낮병동도 별도의 1일당 정액수가가 있으며, 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료한 뒤 당일 귀가시킨 경우 등 현행 기준을 충족해야 합니다. 단순 외래상담을 오래 받았다는 이유만으로 낮병동수가가 자동 적용되는 것은 아닙니다.

Q213. 정신질환 입원 정액수가라면 약값·검사비·식대·정신요법까지 전부 포함되어 병원에서 따로 청구할 수 없나요?

아닙니다. 정신질환 입원 정액수가는 많은 진료항목을 하나의 1일당 수가에 포함하지만 현행 고시에서 정액수가 밖에서 별도로 산정하도록 정한 항목도 있습니다.

구분	주요 항목
정액수가에 포함	진찰료, 입원료, 투약료, 주사료, 검사료 등 환자진료에 필요한 기본 비용
별도 산정 가능	입원기간 중 약품비, 퇴원 투약비용, 마약류 관리료
별도 산정 가능	입원환자 안전관리료
별도 산정 가능	식대
별도 산정 가능	정신요법료
별도 산정 가능	감염병 확산 등의 긴급한 사유로 보건복지부장관이 한시적으로 인정한 항목
별도 산정 가능	정신안정실 관리료

‘정액수가 밖에서 별도 산정할 수 있다’와 ‘환자가 그 금액을 전액 부담한다’는 말은 전혀 다릅니다.

별도 산정은 의료기관의 수가 계산방식을 뜻합니다. 실제 환자가 부담하는 금액은 1종·2종, 본인부담 면제 여부, 식대·선별급여 등 각 항목의 별도 본인부담기준으로 다시 계산해야 합니다.

식대도 현재는 정신질환자라는 이유만으로 자동 면제되지 않습니다. 일반적인 1·2종 수급권자의 식대는 앞에서 확인한 현행 식대 본인부담기준을 적용하므로 오래된 자료의 ‘정신과 입원환자는 식대가 모두 무료’라는 설명을 2026년 기준으로 사용하면 안 됩니다.

Q214. 정신과 폐쇄병동에 입원하면 16%를 더 내야 하나요? 급성기 정신질환 집중치료실도 폐쇄병동과 같은 건가요?

아닙니다. 2026년 현재 정신건강의학과 폐쇄병동의 16%는 환자의 추가 본인부담률이 아니라 의료기관에 적용하는 정신질환 입원 정액수가의 가산입니다.

현행 고시는 법령상 정신의료기관에 설치되고 요양기관 현황에 신고된 정신건강의학과 폐쇄병동에 입원한 경우 해당 정신질환 정액수가 점수에 16%를 가산하도록 정하고 있습니다. 따라서 영수증을 보고 “폐쇄병동이어서 기존 본인부담에 16%가 추가됐다”고 계산하면 안 됩니다.

급성기 정신질환 집중치료실은 일반 폐쇄병동보다 요건이 더 엄격한 별도 수가체계입니다. 2025년 12월 29일부터 신설됐으며 다음 조건을 충족해야 합니다.

조건 1. 지정된 의료기관이어야 합니다.

보건복지부장관이 지정한 급성기 정신질환 집중치료병원으로 운영 중인 의료기관이어야 합니다.

조건 2. 급성기 집중치료 대상환자여야 합니다.

정신건강의학과 전문의가 자·타해 위험 등으로 급성기 정신질환자라고 판단하고 정신건강의학과 폐쇄병동 안의 급성기 집중치료실에 입원한 경우여야 합니다.

조건 3. 최대 산정기간은 30일입니다.

입원 후 1~7일, 8~14일, 15~30일로 구간을 나누어 별도 1일당 정액수가를 산정하며 최대 30일 범위입니다.

급성기 집중치료실 정액수가는 같은 기간의 일반 정신질환 입원 정액수가와 중복하여 산정하는 구조가 아닙니다. 따라서 일반 폐쇄병동 가산과 급성기 집중치료실 수가를 같은 항목으로 보거나 둘을 환자에게 동시에 별도 부담시키는 것으로 이해해서는 안 됩니다.

Q215. 정신과에 입원 중인데 감기·복통·수술 같은 다른 질환이 생기면 다른 진료과 비용을 모두 따로 내야 하나요?

모든 다른 상병을 별도 행위별수가로 계산하는 것은 아닙니다. 정신건강의학과 의료진으로도 진료 가능한 간단한 상병과 전문적인 타과진료가 반드시 필요한 상병을 구분합니다.

상황	수가 적용
소화불량·감기 등 정신건강의학과 의료진으로 진료 가능한 간단한 상병	정신질환 입원 정액수가에 포함되어 별도 산정하지 않는 것이 원칙
외과적 수술 등 다른 진료과 전문의의 전문치료가 불가피	동일 의료급여기관에서 전문의에게 협진 의뢰한 경우 별도 행위별수가 산정 가능
현재 병원의 인력·시설·장비로 진료할 수 없어 다른 의료급여기관 외래로 의뢰	의뢰받은 의료급여기관에서 행위별 외래수가로 산정

특히 정신질환으로 입원한 사람이 다른 병원의 내과·외과 등으로 외래진료를 정식 의뢰받은 경우에는 의뢰받은 기관이 행위별 외래수가로 진료비를 청구하지만, 환자의 본인일부부담금은 입원 본인부담률을 적용합니다.

따라서 정신과 입원 중 다른 병원을 방문했다고 일반 외래 본인부담률을 무조건 적용하거나, 반대로 모든 타과진료가 정신질환 정액수가에 이미 포함됐다고 판단하면 안 됩니다. 실제로 정신과 병원에서 정식 진료의뢰가 이루어졌는지와 다른 진료과의 전문치료가 필요한 질환인지가 중요합니다.

Q216. 정신과에서 퇴원했다가 30일 안에 다시 입원하면 입원일수가 처음부터 다시 계산되나요?

그렇지 않습니다. 정신질환 입원 정액수가는 입원기간이 길어질수록 1~90일, 91~180일, 181~360일, 361일 이상으로 구간이 달라지는데, 퇴원 후 30일 이내에 다시 입원하면 종전 입원기간을 합산하여 정액수가 구간을 적용합니다.

여기에서 ‘퇴원한 날부터 30일 이내’의 30일은 퇴원 다음 날부터 계산하여 30일까지를 의미합니다.

30일 안에 다시 입원했다고 환자가 과거 입원비를 다시 낸다는 뜻은 아닙니다.

종전 입원기간을 합산한다는 규정은 새 입원의 1일당 정액수가 적용구간을 결정하기 위한 계산입니다. 이미 끝난 입원비를 다시 청구하는 제도가 아닙니다.

정신질환 정액진료비의 입원일수는 입원시간이나 퇴원시간이 몇 시인지로 시간단위 계산하지 않습니다. 2026 공식 FAQ는 입원 초일 또는 퇴원일은 입·퇴원시간과 관계없이 1일의 입원일수로 산정한다고 안내합니다.

또한 의료기관이 폐업하는 등의 사유로 다른 의료급여기관에 입원하면서 진료와 관련된 진료기록 일체를 새 기관이 인수한 경우에도 현행 수가기준에 따라 종전 입원기간을 합산하는 규정이 적용될 수 있습니다.

Q217. 의료급여 정신과 외래약은 반드시 병원 안에서 직접 받아야 하나요?

아닙니다. 과거에는 정신질환 의료급여 외래약을 의료기관에서 직접 조제하도록 제한하는 규정이 있었지만, 관련 고시 문구는 2018년 8월 1일부터 삭제됐습니다.

2026 「알기 쉬운 의료급여제도」도 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환 외래진료를 받는 경우 약제는 원칙적으로 「약사법」에 따라 원외처방하도록 안내하고 있습니다.

따라서 의료급여 정신질환자라는 이유만으로 약을 반드시 병원 내부에서만 받아야 한다고 안내하는 것은 현재 기준과 맞지 않습니다. 다만 「약사법」에서 의료기관의 직접조제를 허용하는 별도 사유가 있는 경우까지 원내조제가 전부 금지된다는 뜻은 아닙니다.

2026년 정신질환 의료급여에서 가장 중요한 것은 ‘정신과는 모두 무료’ 또는 ‘정신과는 모두 정액’으로 한꺼번에 계산하지 않는 것입니다.

외래는 행위별수가, 입원은 G1~G5와 입원기간에 따른 정액수가, 2종 조현병 외래는 제2·3차에서 5%, 조현병 외 정신질환은 10%, 지정 장기지속형 항정신병 주사제는 1·2종 2%, 폐쇄병동 16%는 의료기관 수가 가산, 급성기 집중치료실은 지정기관에서 최대 30일이라는 기준을 서로 분리해서 확인해야 합니다.

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37. 요양병원 간병비

Q218. 2026년 현재 의료급여 수급권자의 요양병원 간병비가 전국에서 이미 의료급여로 지원되고 있나요?

아닙니다. 2026년 8월 30일 현재 전국 모든 요양병원의 간병비가 의료급여 수급권자에게 공통적으로 급여화되어 있는 상태는 아닙니다. 이 부분은 2026년 요양병원 간병비를 설명할 때 가장 먼저 구분해야 합니다.

현재 실제로 운영되는 것은 2024년에 시작된 요양병원 간병지원 시범사업입니다. 보건복지부가 2026년 8월 13일 공개한 가장 최근 공식자료에 따르면 이 사업은 2024년 4월부터 2026년 하반기까지, 10개 지역의 19개 요양병원에서 운영 중입니다.

따라서 인터넷에서 볼 수 있는 “2026년 하반기부터 요양병원 간병비가 전국 급여화됐다”, “의료급여 수급자는 이제 전국 어느 요양병원에서나 간병비를 지원받는다”는 설명을 현재 시행기준으로 사용하면 안 됩니다.

구분	2026년 8월 현재 상태
전국 요양병원 간병급여	아직 전국 공통으로 시행된 상태 아님
현재 시범사업	2024년 4월~2026년 하반기
참여규모	10개 지역, 19개 요양병원
현재 지원대상	통합판정심의를 통과한 중증환자
지원방식	간병비 일부 국비 지원과 간병서비스 질 관리

‘현재 지원이 전혀 없다’는 설명도 틀리고, ‘전국 급여화가 완료됐다’는 설명도 틀립니다.

2026년 현재는 제한된 참여병원에서 시범사업이 실제 운영되는 동시에, 전국적인 간병급여 제도화를 위한 대상병원·대상환자·수가·본인부담률·간병인력 관리방안을 정부가 확정해 가는 단계입니다.

Q219. 현재 요양병원 간병지원 시범사업은 의료급여 1종·2종이면 자동으로 지원받을 수 있나요?

아닙니다. 의료급여 1종 또는 2종이라는 자격만으로 요양병원 간병지원 시범사업 대상자가 되는 것은 아닙니다. 현재 보건복지부가 공식적으로 밝힌 대상은 참여 요양병원의 입원환자 가운데 통합판정심의를 통과한 중증환자입니다.

또한 아무 요양병원에 입원해도 신청할 수 있는 전국형 지원사업이 아닙니다. 우선 입원하려는 병원이 현재 시범사업 참여기관인지 확인해야 하고, 그다음 환자가 실제 대상판정 절차를 거쳐 지원대상으로 선정되는지를 확인해야 합니다.

2024년 최초 시범사업은 요양병원 환자분류상 의료최고도·의료고도 환자이면서 장기요양 1·2등급 수준에 해당하는 사람을 의료·요양 통합판정심사를 거쳐 선정하는 모형으로 출발했습니다. 당시 지원기간도 의료고도는 180일, 의료최고도는 최대 300일로 설계됐습니다.

다만 2024년 최초 공모 당시의 세부기준을 2026년 전국 공통 법정 급여기준으로 바꾸어 쓰면 안 됩니다.

2026년 8월 최신 공식자료가 확정적으로 밝히는 현재 핵심은 10개 지역 19개소가 참여 중이고 통합판정심의를 통과한 중증환자에게 간병비 일부를 국비로 지원한다는 것입니다. 현재 입원을 준비한다면 실제 참여병원에 적용되는 현행 시범사업 대상판정기준을 다시 확인해야 합니다.

현재 시범사업에서는 간병비 지원만 하는 것이 아니라 간병인의 교육·관리와 서비스 질 향상도 함께 추진합니다. 2026년 8월 보건복지부 현장간담회에서도 병원이 간병인을 직접 고용·관리하고 체계적으로 교육하는 운영방식, 안정적인 간병인력 확보와 서비스 질 관리가 향후 제도화의 핵심 논의사항으로 제시됐습니다.

Q220. 의료급여 1종이면 요양병원 간병비도 무료이고, 2종이면 간병비의 10%만 내면 되나요?

아닙니다. 요양병원의 의료급여 입원진료비와 환자를 돌보는 간병서비스 비용을 같은 비용으로 계산하면 안 됩니다.

일반적인 의료급여 입원진료의 경우 1종 수급권자는 급여대상 입원진료비의 본인부담이 없고, 2종 일반 수급권자는 기본적으로 의료급여비용총액의 10%를 부담합니다. 그러나 이 숫자를 현재 일반 요양병원의 사적 간병료에 그대로 적용하는 규정은 아닙니다.

비용	2026년 현재 확인방법
의료급여 급여대상 입원진료비	1종·2종에 따른 의료급여 법정 본인부담기준 적용
입원 식대	앞에서 확인한 별도 식대 본인부담기준 적용
현재 시범사업 간병비	참여병원과 대상자 선정 여부에 따라 시범사업 기준 확인
시범사업 밖의 일반적인 간병서비스 비용	현재 전국 의료급여 1종 무료·2종 10% 기준으로 계산하지 않음

‘1종 입원비 무료 = 간병인 비용까지 무료’가 아닙니다.

또한 사적 간병비를 단순히 의료급여의 ‘비급여 의료행위’라고 부르는 것도 항상 정확한 표현은 아닙니다. 의료기관이 제공하는 의료행위의 비급여와 환자·보호자가 별도 간병서비스 계약에 따라 부담하는 비용은 법적 성격과 청구방식이 다를 수 있으므로 구분해서 확인해야 합니다.

따라서 입원 전에는 병원에 의료급여 적용 입원비, 식대, 병실료, 간병료를 각각 분리한 예상비용을 요청하는 것이 좋습니다. 간병료가 누구에게 지급되는지와 영수증 또는 납부증빙을 받을 수 있는지도 함께 확인하는 것이 안전합니다.

Q221. 2024년 시범사업에서 공개된 본인부담 40~50%와 간병료를 2026년 현재 요양병원 간병비 기준으로 사용해도 되나요?

전국 공통 현행기준으로 사용하면 안 됩니다. 2024년 최초 시범사업 공모 당시에는 간병인 배치수준에 따라 A형·B형·C형을 나누고 환자 본인부담률 40~50%의 시범모형을 공개했습니다.

2024년 최초 시범모형	주간 배치기준	당시 본인부담률
A형	간병인 1명당 환자 8명	40%
B형	간병인 1명당 환자 6명	40%
C형	간병인 1명당 환자 4명~6명 미만	50%

이 표는 2024년 사업을 시작하면서 공개한 시범사업 설계입니다. 현재 보건복지부의 2026년 8월 공식자료는 시범사업이 19개소에서 계속 운영된다는 점을 확인해 주지만, 위 숫자를 전국 요양병원에 적용하는 2026년 법정 간병수가·본인부담률로 다시 고시한 자료는 아닙니다.

향후 전국 간병급여의 본인부담률 역시 아직 최종 확정된 현행 급여기준이 아닙니다.

2026년 7월 28일 보건복지부 공식 토론회에서도 적정 간병수가와 본인부담률 자체가 계속 논의대상으로 제시됐습니다. 따라서 ‘전국 본인부담 30% 시행’, ‘의료급여는 몇 % 확정’ 같은 숫자를 현재 확정기준처럼 적으면 안 됩니다.

현재 시범사업 대상자라면 실제 부담금은 입원 중인 참여병원에 확인하고, 시범사업 밖의 요양병원이라면 그 병원의 실제 간병 운영방식과 계약단가를 확인해야 합니다.

Q222. 2026년 의료급여 예산에 요양병원 간병비 763억원이 편성됐다면 왜 지금 모든 의료급여 수급권자가 지원받지 못하나요?

예산이 편성됐다는 사실과 개인에게 적용할 전국 공통 급여기준이 시행됐다는 사실은 다른 단계이기 때문입니다.

보건복지부는 2025년 12월 중앙의료급여심의위원회에서 2026년 의료급여 예산에 요양병원 간병비 지원예산 763억원이 편성됐다고 공식 발표했습니다. 당시 2026년 하반기부터 요양병원 중증 입원환자의 간병비 지원을 추진한다는 계획도 제시했습니다.

하지만 같은 발표에서 의료급여 수급권자의 요양병원 간병비 지원은 건강보험의 요양병원 간병 급여화 추진내용과 함께 종합적으로 검토하여 구체적인 방안을 마련한 후 시행한다고 명시했습니다.

시점	공식 확인내용
2025년 12월	2026 의료급여 예산에 요양병원 간병지원 763억원 편성
2026년 7월 28일	대상병원·대상환자·간병수가·본인부담률 등 제도화 세부기준을 계속 논의
2026년 8월 13일	10개 지역 19개소의 기존 시범사업이 계속 운영 중이며 직접고용·교육·질관리 등 제도화 방안 논의 지속
2026년 중	건강보험정책심의위원회에서 제도화 방안 확정 계획
2027년 상반기	전국적인 간병급여 적용 계획

따라서 763억원 편성 = 2026년 의료급여 수급자 전원에게 즉시 간병비 지급으로 해석하면 안 됩니다. 개인에게 실제 급여를 적용하려면 대상 의료기관, 환자 선정기준, 간병수가, 본인부담률, 시행일, 청구방식 등이 확정되어 시행되어야 합니다.

Q223. 2027년 상반기부터 간병급여가 시행된다면 2027년 1월 1일부터 시작하고 본인부담률도 이미 확정된 건가요?

아닙니다. 2026년 7월 28일 보건복지부가 공식적으로 밝힌 일정은 2026년 중 건강보험정책심의위원회에서 제도화 방안을 확정하고 2027년 상반기부터 간병급여를 적용할 계획이라는 수준입니다.

따라서 이를 임의로 2027년 1월 1일 시행이라고 확정해서 쓰면 안 됩니다. ‘상반기’라는 계획과 정확한 시행일이 법령·고시 등으로 확정됐다는 것은 서로 다릅니다.

현재 정부가 확정 과정에서 검토하고 있는 내용에는 의료중심 요양병원의 선정기준, 간병급여 대상환자 기준과 단계적 확대방안, 적정 간병수가, 환자 본인부담률, 간병인력 확보·교육·관리방안 등이 포함됩니다.

2026년 8월 현재 ‘전국 요양병원 간병비 본인부담 30%가 시행 중’이라고 확정해서 쓰면 안 됩니다.

정부의 2026년 7월 공식자료에서도 본인부담률은 아직 논의해야 할 제도화 항목으로 제시되어 있습니다. 향후 제도가 확정되면 그때의 최종 고시와 시행일을 기준으로 다시 확인해야 합니다.

Q224. 의료급여 2종이 요양병원에 240일 넘게 입원하면 연 120만원을 넘는 간병비도 돌려받을 수 있나요?

아닙니다. 요양병원 연 240일 초과입원 시 적용되는 연 120만원 기준은 사적 간병비 상한이 아닙니다.

2026년 현행 의료급여법 시행령의 본인부담금 상한제에서 2종 수급권자는 보상금을 차감한 의료급여 급여대상 본인부담금이 연간 80만원을 초과하면 초과액을 의료급여기금에서 부담하는 것이 기본입니다.

다만 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원을 기준으로 상한을 적용합니다.

비용	연 120만원 상한 계산
의료급여가 적용되는 급여대상 본인부담금	법정 범위에서 상한 계산 대상
일반적인 사적 간병료	간병비 상한으로 적용하는 규정 아님

‘요양병원에서 1년에 120만원보다 많이 냈으면 나머지는 모두 환급된다’는 의미가 아닙니다.

실제 병원비에는 급여 본인부담금뿐 아니라 식대, 병실 관련 비용, 간병료와 그 밖의 비용이 함께 있을 수 있으므로 상한제 대상액만 따로 분리해 확인해야 합니다.

Q225. 지금 요양병원에 입원하려면 간병비 지원 여부와 실제 부담액을 어떤 순서로 확인해야 하나요? 나중에 급여화되면 지금 낸 간병비도 소급 환급되나요?

2026년 현재는 향후 전국 급여화 계획만 보고 입원비를 추정하지 말고 지금 입원하려는 병원의 실제 운영상태를 기준으로 확인해야 합니다.

① 현재 요양병원 간병지원 시범사업 참여병원인지 확인합니다.

의료급여 수급권자라는 사실만 보지 말고 입원하려는 병원이 현재 10개 지역 19개소의 시범사업 참여기관에 해당하는지부터 확인합니다.

② 환자가 실제 지원대상인지 확인합니다.

통합판정심의를 통과한 중증환자인지와 현재 참여병원이 적용하는 대상기준·지원기간을 확인합니다.

③ 간병인 배치와 실제 본인부담금을 확인합니다.

몇 명의 환자를 한 명의 간병인이 돌보는지, 하루 또는 월 예상 간병비가 얼마인지, 국비지원 후 실제 환자 부담액이 얼마인지 확인합니다.

④ 시범사업 밖의 병원이라면 간병 계약구조를 확인합니다.

병원이 직접 간병인을 운영하는지, 공동간병인지, 환자·보호자가 별도 업체와 계약하는지, 비용을 누구에게 납부하는지를 확인합니다.

⑤ 병원비와 간병비를 분리한 비용안내를 받습니다.

의료급여 입원진료비, 식대, 병실료, 간병료를 각각 구분해서 확인하고 실제 납부 후에는 간병료 영수증이나 납부증빙을 보관합니다.

⑥ 2027년 제도 시행 전에는 최종 고시를 다시 확인합니다.

대상병원, 대상환자, 수가, 본인부담률, 정확한 시행일이 현재 논의 중이므로 향후 제도화가 확정되면 당시의 최종 기준을 다시 적용해야 합니다.

그리고 2026년 8월 현재, 전국 간병급여 시행 전에 본인이 부담한 일반적인 사적 간병비를 향후 제도 시행 후 일괄 소급 환급한다는 확정규정은 공식자료에서 확인되지 않습니다.

따라서 “2027년에 급여화될 예정이니 지금 낸 간병비도 나중에 돌려받을 수 있다”고 전제하여 계약하면 안 됩니다. 실제 소급적용 여부는 향후 확정되는 시행근거와 적용례에 그런 규정이 명시되는지를 다시 확인해야 합니다.

2026년 현재 가장 정확한 결론은 ‘지원이 전혀 없는 것도 아니고, 전국 급여화가 완료된 것도 아니다’입니다.

현재는 제한된 참여병원의 시범사업이 운영 중이고, 전국 제도화는 2026년 중 세부안을 확정해 2027년 상반기 적용하는 것을 정부가 계획하고 있습니다. 입원이 당장 필요하다면 미래의 예상 본인부담률보다 현재 병원의 실제 시범사업 참여 여부와 지금 부담해야 할 간병료를 먼저 확인해야 합니다.

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38. 틀니·임플란트

Q226. 의료급여 수급권자는 65세가 되면 틀니와 임플란트를 모두 의료급여로 받을 수 있나요?

나이만 충족한다고 모든 틀니와 임플란트가 자동으로 의료급여 대상이 되는 것은 아닙니다. 2026년 현재 기본 연령은 65세 이상이지만, 틀니와 치과임플란트는 각각 치아 상태와 사용하는 재료, 등록 여부 등 별도의 급여기준을 충족해야 합니다.

구분	기본 대상	주요 제한
완전틀니	65세 이상으로 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 경우	급여대상 재료와 제작방식 충족 필요
부분틀니	65세 이상으로 일부 치아가 남아 있고 남은 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 경우	클라스프 유지형 등 급여기준 충족 필요
치과임플란트	65세 이상 부분무치악 환자	완전무치악은 현재 급여 치과임플란트 대상에서 제외

틀니에서 급여되는 완전틀니는 레진상 완전틀니와 금속상 완전틀니가 있고, 부분틀니는 남아 있는 치아에 클라스프 등을 이용해 고정하는 급여기준을 충족한 부분틀니를 대상으로 합니다. 금·티타늄 등 급여기준과 다른 재료를 사용하거나 어태치먼트 방식의 특수 부분틀니를 선택하면 급여에서 제외될 수 있습니다.

임플란트는 오히려 반대입니다. 치아가 하나도 없는 완전무치악 환자가 아니라 치아가 일부 남아 있는 부분무치악 상태에서 현재 급여기준을 충족해야 합니다. 따라서 “치아가 하나도 없으니 임플란트 급여를 더 쉽게 받을 수 있다”고 판단하면 안 됩니다.

Q227. 2026년 의료급여 틀니와 임플란트의 1종·2종 본인부담률은 각각 얼마인가요?

2026년 현재 등록된 급여 틀니와 급여 치과임플란트는 일반 외래 본인부담률과 다른 별도 정률 본인부담을 적용합니다.

급여항목	1종	2종
65세 이상 등록 틀니	급여비용의 5%	급여비용의 15%
65세 이상 등록 치과임플란트	급여비용의 10%	급여비용의 20%

예를 들어 1종 수급권자가 등록된 급여 틀니를 제작한다면 급여비용의 5%, 급여 치과임플란트를 시술한다면 급여비용의 10%를 본인이 부담하는 구조입니다. 1종이라는 이유로 틀니와 임플란트까지 모두 무료가 되는 것은 아닙니다.

틀니·치과임플란트의 본인부담금은 의료급여 본인부담 보상제·상한제 계산에서 제외됩니다.

또한 현재 심사평가원 의료급여 본인부담 안내에서는 2종 등록장애인이라도 틀니·치과임플란트 본인부담에 장애인의료비 지원이 적용되지 않는다고 명시하고 있습니다. 일반적인 2종 장애인 외래지원과 혼동하면 안 됩니다.

Q228. 틀니나 임플란트를 하기로 했으면 치과에서 바로 시작하면 되나요? 의료급여 등록은 어디에서 하나요?

급여 적용을 받으려면 치과에서 먼저 대상 여부를 판정받고, 의료급여 대상자로 등록된 사실을 확인한 뒤 시술을 진행하는 순서가 중요합니다.

STEP 1. 치과에서 급여대상 여부를 확인합니다.

연령, 남아 있는 치아 상태, 완전무치악·부분무치악 여부, 틀니 또는 임플란트의 급여기준을 치과에서 확인합니다.

STEP 2. 해당 의료급여 등록신청서를 작성합니다.

틀니는 별지 제21호서식 ‘의료급여 틀니 대상자 등록 신청서’, 치과임플란트는 별지 제27호서식 ‘의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서’를 사용합니다.

STEP 3. 관할 보장기관에 등록합니다.

건강보험 가입자는 공단 등록절차를 이용하지만 의료급여 수급권자의 등록은 관할 시장·군수·구청장인 보장기관에서 처리합니다. 치과에서 등록절차를 안내하거나 관련 업무를 지원할 수 있으므로 실제 접수방식을 확인합니다.

STEP 4. 등록결과를 확인한 뒤 시술합니다.

치과에서 등록 여부를 확인한 뒤 급여 틀니 제작 또는 급여 치과임플란트 시술단계를 진행합니다.

등록내용을 변경·해지·취소해야 하는 경우에도 별도 서식을 사용합니다. 틀니는 별지 제22호서식 또는 유지관리 등록내역 취소 관련 별지 제24호서식, 치과임플란트는 별지 제28호서식의 시술중지·변경·해지·취소 신청 절차를 확인해야 합니다.

따라서 “나중에 의료급여 등록하면 되겠지”라고 생각하여 치료부터 임의로 시작하기보다 등록 대상 판정 → 등록 → 등록결과 확인 → 시술 순서를 지키는 것이 가장 안전합니다.

Q229. 의료급여 틀니는 몇 년마다 새로 만들 수 있나요? 7년 안에 틀니가 불편하거나 망가지면 다시 급여로 제작할 수 없나요?

현재 틀니의 기본 급여 적용주기는 7년입니다. 일반적으로 틀니의 최종 장착일 또는 최종 시술단계 종료일부터 7년을 계산합니다.

따라서 7년은 매년 새 틀니를 지원하는 기간이 아니라 같은 악의 새로운 틀니를 다시 급여 제작할 수 있는 기본 교체주기입니다. 상악과 하악은 등록정보가 각각 관리되므로 실제 재제작 가능일도 본인의 기존 등록내역을 확인해야 합니다.

상황	확인방법
7년 경과	현재 치아·잇몸 상태를 다시 판정받고 재등록·재제작 검토
7년 이내 단순 불편·조정 필요	새 틀니부터 제작하기보다 급여 유지관리 가능 여부 우선 확인
구강상태의 심각한 변화	새 틀니 제작이 불가피하다는 의학적 소견 등 예외적인 재제작 인정기준 확인
단순 분실·관리부주의	7년 안에 자동으로 새 틀니를 다시 급여한다는 규정으로 이해하면 안 됨

공식 급여안내는 구강상태가 심각하게 변화하여 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 사유가 있는 경우 추가 재제작 가능성을 별도로 두고 있습니다. 따라서 7년이라는 숫자를 어떤 경우에도 절대 다시 제작할 수 없는 금지기간이라고 이해하는 것도 정확하지 않습니다.

틀니가 헐거워졌다는 이유만으로 바로 새 틀니 급여를 신청하기보다 유지관리 급여가 가능한지 먼저 확인하는 것이 중요합니다.

Q230. 틀니를 만든 뒤 아프거나 헐거우면 3개월 동안 몇 번까지 무료로 조정받을 수 있나요? 이후에도 의료급여가 되나요?

틀니 최종 장착 후에는 별도의 사후점검기간이 있습니다. 현재 기준으로 최종 장착 다음 날부터 3개월 이내, 최대 6회까지는 시술료 없이 진찰료만 산정하는 사후점검이 적용됩니다.

즉 ‘3개월 동안 모든 치료비가 완전히 0원’이라는 뜻이라기보다 틀니 사후점검과 조정에 대해 별도 시술료를 산정하지 않고 진찰료만 산정하는 구조입니다.

3개월이 지나도 틀니 유지관리 의료급여가 끝나는 것은 아닙니다. 65세 이상 틀니 장착자는 현재 유지관리 급여항목별 인정횟수 안에서 계속 급여 적용을 받을 수 있습니다.

대표 유지관리	급여 인정횟수
첨상 직접법	연 1회
첨상 간접법	연 1회
개상	연 1회
조직조정	연 2회
인공치 수리	연 2회
의치상 수리	연 2회
의치상 조정	연 2회
교합조정 단순	연 4회
교합조정 복잡	연 1회
클라스프 수리 단순	연 2회
클라스프 수리 복잡	연 1회

유지관리의 의료급여 본인부담률도 현재 1종 5%, 2종 15%입니다. 잇몸처치, 의치 청소, 정기점검이나 교육훈련 등은 현재 기준에 따라 진찰료만 산정할 수 있습니다.

또한 3개월 이후의 일반 유지관리는 반드시 처음 틀니를 제작한 치과에서만 받아야 하는 것은 아닙니다. 다만 틀니 장착 직후 3개월 이내 최대 6회의 사후점검은 해당 틀니를 제작한 의료기관에서 받는 기준과 구분해야 합니다.

Q231. 의료급여 치과임플란트는 평생 몇 개까지 되고 앞니·어금니 구분이 있나요? 틀니와 같이 받을 수도 있나요?

2026년 현재 급여 치과임플란트는 상악·하악을 합하여 1인당 평생 2개까지 적용하는 것이 기본입니다.

현재는 예전처럼 어금니만 원칙적으로 적용하는 제한도 없습니다. 상·하악과 앞니·어금니를 구분하지 않고 모든 치식부위에서 급여기준을 충족하면 적용할 수 있습니다.

항목	2026년 급여기준
평생 급여개수	2개
상악·하악	구분 없이 합산
앞니·어금니	현재는 치식부위 구분 없이 적용 가능
부분틀니와 임플란트	중복급여 가능
의학적으로 불가피하게 시술 중단	공식기준을 충족한 중단은 평생 인정개수에 포함하지 않을 수 있음

예를 들어 아래턱 어금니에 급여 임플란트 1개를 시술하고 나중에 위턱 앞니에 1개를 시술했다면 기본적으로 평생 2개를 사용한 것으로 관리됩니다. 위턱 2개와 아래턱 2개씩 총 4개가 아니라 전체 합계 2개입니다.

또한 일부 치아에는 급여 임플란트를 사용하고 다른 결손부에는 급여 부분틀니를 제작하는 방식도 현재 기준에서는 가능합니다. 다만 각각의 틀니·임플란트 등록기준과 치아 상태를 따로 충족해야 합니다.

Q232. 65세 이상이면 어떤 임플란트 재료를 선택해도 1종 10%·2종 20%만 내면 되나요? 뼈이식도 포함되나요?

아닙니다. 본인부담률 10%·20%는 급여기준을 충족한 치과임플란트에 적용하는 비율입니다. 원하는 모든 임플란트 재료와 부가수술에 적용되는 것이 아닙니다.

현재 급여 치과임플란트는 분리형 식립재료를 사용하고 보철수복재료는 비귀금속도재관인 PFM crown을 사용하는 것을 기본으로 합니다.

상황	급여 판단
부분무치악 환자에게 급여기준의 분리형 식립재료와 PFM crown 사용	평생 2개 범위에서 급여 검토 가능
완전무치악 환자에게 임플란트 시술	현재 급여 치과임플란트에서 시술 전체 비급여
일체형 식립재료 사용	시술 전체 비급여
PFM crown 이외 보철수복재료 사용	시술 전체 비급여
상악골을 관통해 관골에 식립하는 방식	시술 전체 비급여
골이식술 등 필요한 부가수술	치과임플란트 급여수가에 포함되지 않는 비급여

특히 뼈이식이 필요하다는 설명을 들은 경우에는 “임플란트가 의료급여니까 뼈이식도 10% 또는 20%겠지”라고 판단하면 안 됩니다. 골이식술 등 부가수술은 급여 임플란트와 별도로 비급여 비용이 발생할 수 있습니다.

시술 전에는 치과에 급여 임플란트 자체의 예상 본인부담과 골이식 등 비급여 부가수술 비용을 서로 분리하여 설명해 달라고 요청하는 것이 좋습니다.

Q233. 임플란트를 장착한 뒤 문제가 생기면 몇 달까지 의료급여로 무료 점검을 받을 수 있고, 3개월이 지나면 모두 비급여인가요?

현재 급여 치과임플란트는 보철수복을 장착한 뒤 3개월 이내에는 사후점검기간으로 진찰료만 산정합니다. 따라서 보철장착 직후 문제가 생긴 경우 우선 이 3개월 사후점검기간 안에 해당하는지 확인해야 합니다.

하지만 3개월이 지나면 임플란트와 관련한 모든 치료가 무조건 비급여가 되는 것도 아닙니다. 무엇을 치료하느냐에 따라 급여와 비급여가 갈립니다.

시점·상황	처리기준
보철장착 후 3개월 이내 사후점검	진찰료만 산정
3개월 초과 후 보철물 자체의 유지·수리	보철수복과 관련된 유지관리는 비급여
임플란트 주위 치주질환 등 질병에 대한 처치·수술	해당 질환의 급여기준을 충족하면 급여항목으로 산정 가능

예를 들어 보철장착 후 6개월이 지나 크라운이나 보철수복 자체를 조정·수리하는 문제라면 비급여가 될 수 있지만, 임플란트 주변에 치주염이 생겨 해당 질환에 대한 처치나 수술을 받는 경우에는 의료급여가 적용되는 급여항목인지 별도로 판단합니다.

‘임플란트 사후관리 3개월’과 ‘임플란트를 3개월만 보장한다’는 말은 다릅니다.

3개월은 급여 임플란트의 보철장착 후 사후점검기간을 의미합니다. 이후 발생한 질병치료까지 모두 의료급여에서 제외한다는 기간이 아닙니다.

Q234. 건강보험으로 틀니나 임플란트를 등록한 뒤 의료급여 수급권자가 되면 처음부터 다시 등록하거나 평생 개수·7년을 새로 계산하나요?

아닙니다. 현행 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」은 건강보험 가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변경된 경우 기존 틀니·치과임플란트 등록내역을 연계하여 적용하도록 규정합니다.

따라서 건강보험에서 이미 급여 틀니를 제작한 사람이 의료급여로 전환됐다고 틀니 7년 주기가 처음부터 새로 시작하는 것이 아니며, 건강보험에서 사용한 급여 임플란트 개수를 무시하고 의료급여에서 다시 평생 2개를 새로 주는 구조도 아닙니다.

자격변경 전 이력	의료급여 전환 후
건강보험에서 급여 틀니 등록·제작	기존 등록내역과 급여적용기간을 연계
건강보험에서 급여 임플란트 1개 사용	기존 급여개수를 연계하여 남은 인정개수를 판단
자격변경 후 치료 계속	현재 의료급여 자격과 기존 치과급여 등록내역을 함께 확인

예를 들어 건강보험 가입 당시 급여 임플란트 1개를 이미 시술했다면 의료급여가 된 뒤 현재 기준에서 기존 1개를 제외한 남은 인정범위를 확인해야 합니다. 자격이 바뀌었다는 이유만으로 평생 급여개수가 초기화되지 않습니다.

병원 전산에서 과거 이력이 확인되지 않거나 본인이 기억하는 사용개수와 다르다면 치료부터 시작하지 말고 기존 등록번호, 틀니 상·하악 등록일, 임플란트 급여 사용개수와 자격변경일을 먼저 확인한 뒤 관할 보장기관과 치과에서 등록정보를 대조하는 것이 안전합니다.

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39. 추나요법·선별급여

Q235. 의료급여 1종·2종이 한의원에서 추나요법을 받으면 본인부담률은 얼마인가요?

추나요법은 일반적인 의료급여 외래 본인부담액을 적용하지 않습니다. 추나요법의 종류와 치료하는 질환에 따라 1종은 30% 또는 80%, 2종은 40% 또는 80%의 별도 본인부담률을 적용합니다.

추나요법	질환	1종	2종
복잡추나	급여기준상 디스크·협착증	30%	40%
복잡추나	디스크·협착증 외 급여대상 질환	80%	80%
단순추나	급여기준을 충족하는 대상질환	30%	40%
특수추나	급여기준을 충족하는 대상질환	30%	40%

‘1종이면 추나요법도 무료’가 아니며, ‘복잡추나는 항상 80%’도 아닙니다.

복잡추나는 어떤 질환에 시행하는지를 함께 확인해야 하므로 영수증에 추나요법이라고만 적혀 있다면 단순·복잡·특수추나 중 어떤 항목인지와 적용상병을 확인하는 것이 정확합니다.

예를 들어 2종 수급권자가 급여기준상 디스크에 복잡추나요법을 받았다면 40% 기준을 확인하지만, 디스크·협착증 외 질환에 복잡추나를 시행한 경우에는 80%가 적용될 수 있습니다.

Q236. 추나요법은 한의원을 옮기면 다시 연 20회를 받을 수 있나요? 20회는 병원별로 계산하나요?

아닙니다. 급여 추나요법의 인정횟수는 환자 1명당 연간 20회이며 한의원별로 각각 20회를 새로 주는 방식이 아닙니다.

따라서 A한의원에서 급여 추나요법을 12회 받고 B한의원으로 옮겼다면 B한의원에서 다시 20회를 처음부터 적용하는 것이 아니라 다른 의료기관에서 이미 사용한 횟수를 포함한 연간 누적횟수를 확인합니다.

① 환자 기준으로 연간 횟수를 확인합니다.

여러 한의원에서 받은 급여 추나요법을 합산하여 연 20회 인정범위를 관리합니다.

② 의료기관은 추나요법 진료정보를 관리시스템에 전송합니다.

심사평가원 추나요법관리시스템을 통해 다른 의료기관에서 사용한 횟수까지 함께 관리합니다.

③ 20회를 넘으면 급여 21회째로 자동 인정되는 것이 아닙니다.

연간 인정횟수를 초과하면 급여 인정범위를 벗어나므로 추가치료 전에 실제 비용처리 방식을 의료기관에 확인해야 합니다.

급여 추나요법은 아무 한의사가 시행하면 되는 것도 아닙니다. 현행 인정기준은 추나요법 급여 사전교육을 이수하고 심사평가원에 신고한 한의사가 한방 진료과목을 개설한 요양기관에서 시행한 경우를 대상으로 하며, 요양병원은 해당 인정기준의 실시기관에서 제외됩니다.

Q237. 선별급여는 비급여와 같은 건가요? 의료급여 1종도 30%·80%·90%처럼 높은 금액을 낼 수 있나요?

선별급여와 비급여는 같은 개념이 아닙니다. 선별급여는 급여체계 안에 포함되어 정해진 급여수가와 법정 본인부담률을 적용하는 항목이고, 비급여는 의료급여 대상에서 제외된 비용입니다.

2026년 3월 의료급여 공식자료에는 선별급여의 별도 본인부담률을 30%, 50% 또는 일부 60%, 80%, 90%로 안내하고 있습니다. 이 본인부담률은 일반적인 1종·2종 외래 정액 또는 정률 본인부담과 달리 해당 선별급여 항목에 지정된 비율을 1종과 2종 모두 적용합니다.

여기에 2026년 7월 1일부터는 도수치료가 관리급여로 전환되면서 95% 본인부담 구분이 새로 생겼고, 같은 날 시행된 의료급여수가 고시에도 의료급여비용명세서의 본인부담 95% 항목이 신설됐습니다.

구분	의미
일반 의료급여 급여	1종·2종의 일반적인 본인부담기준 적용
선별급여	항목별로 정해진 높은 본인부담률을 적용하는 급여
95% 관리급여	2026년 7월부터 도수치료 등에 적용되는 별도 급여체계의 본인부담 구분
100분의100 본인부담	급여체계 안에서 비용 전액을 환자가 부담하도록 한 별도 유형
비급여	의료급여 대상에서 제외된 항목

따라서 영수증에서 환자가 거의 전액을 부담했다는 사실만으로 비급여라고 판단하면 안 됩니다. 90%·95% 선별급여와 100분의100 본인부담, 비급여는 서로 다른 항목이므로 진료비 세부산정내역서의 급여구분을 확인해야 합니다.

Q238. 2026년 7월부터 도수치료가 급여로 바뀌었다면 의료급여 수급자는 이제 도수치료비를 조금만 내면 되나요?

아닙니다. 2026년 7월 1일부터 도수치료는 기존 비급여 항목에서 삭제되고 본인부담률 95%의 관리급여로 전환됐습니다. 따라서 급여체계에 들어왔지만 환자 본인부담이 매우 높은 항목입니다.

또한 도수치료라고 해서 원하는 횟수만큼 95% 관리급여를 적용하는 것이 아니라 다음의 현행 급여기준을 충족해야 합니다.

기준	2026년 7월 1일 이후
대상질환	기능이상 및 통증이 지속되는 근골격계 질환
치료시간	30분 이상 실시 원칙
일반 인정횟수	부위와 관계없이 주 2회 이내, 연간 총 15회
관절 구축·강직 예외	수술·골절 등으로 뚜렷한 구축·강직 소견이 있으면 의학적 판단에 따라 연간 총 24회까지. 이 24회에는 일반 15회가 포함됨
선행치료	기본물리치료·단순재활치료를 원칙적으로 최소 2주 이상, 4회 이상 먼저 실시했음에도 호전이 없는 경우
본인부담률	95%

도수치료 처방도 아무 의료인이 할 수 있는 것이 아닙니다. 정형외과·신경외과·재활의학과·마취통증의학과 전문의 또는 관련 교육을 이수한 의사가 처방하고, 기준을 갖춘 의사 또는 해당 기관에 상근하면서 관련 교육을 이수한 물리치료사가 시행하도록 정하고 있습니다.

한방 추나요법과 의과 도수치료를 같은 제도로 보면 안 됩니다.

추나요법은 의료급여 1종 30% 또는 80%, 2종 40% 또는 80%이고 연간 20회 인정기준을 확인하지만, 도수치료는 2026년 7월부터 95% 관리급여이며 별도의 주 2회·연 15회 기준 등을 적용합니다.

Q239. 산정특례 등록자나 의료급여 본인부담 면제자라면 추나요법·선별급여도 무료인가요?

일률적으로 무료가 되는 것은 아닙니다. 추나요법과 선별급여처럼 법령에서 별도의 본인부담률을 정한 항목은 일반적인 본인부담 면제나 산정특례의 급여 본인부담 면제와 구분해서 계산해야 합니다.

예를 들어 산정특례 등록으로 일반 급여대상 진찰·검사 등의 본인일부부담금이 면제되는 사람이라도, 선별급여에 지정된 80%·90%·95% 등의 부담까지 자동으로 모두 0원이 되는 것은 아닙니다.

추나요법 역시 일반 본인부담 면제와 별개로 의료급여 시행령에서 정한 30%·40%·80%의 별도 추나요법 본인부담기준을 확인해야 합니다.

산정특례의 ‘본인부담 면제’는 모든 의료비와 모든 별도부담을 무료로 만든다는 뜻이 아닙니다.

Q240. 추나요법이나 선별급여 비용을 많이 냈으면 의료급여 본인부담 상한제에서 돌려받거나 2종 장애인의료비 지원을 받을 수 있나요?

현재 공식 의료급여 기준에서는 추나요법과 선별급여의 본인부담금을 의료급여 본인부담 보상제·상한제 대상에서 제외합니다.

따라서 추나요법을 반복해서 받아 30%·40%·80%의 본인부담이 많이 누적됐거나 선별급여의 80%·90%·95% 부담액이 커졌다고 해서 그 금액을 일반 의료급여 본인부담액과 모두 합산하여 상한 초과분을 환급받는 구조는 아닙니다.

비용	보상·상한제	2종 장애인의료비
한방 추나요법	제외	지원 없음
선별급여	제외	지원 없음

2종 등록장애인의 경우 일반적인 일부 본인부담에 장애인의료비 지원이 적용되는 상황이 있지만 추나요법과 선별급여에는 그 지원이 적용되지 않습니다.

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40. 잠복결핵·HIV

Q241. 의료급여 수급권자가 잠복결핵 치료를 받으면 1종·2종 모두 진료비가 무료인가요?

급여기준을 충족한 잠복결핵 치료 관련 진료의 본인일부부담금은 1종·2종 모두 면제됩니다. 의료급여 청구에서는 본인부담구분코드 B030과 잠복결핵 산정특례 특정기호 V010을 함께 확인합니다.

대상은 단순히 잠복결핵 검사를 한 모든 사람이 아니라 「결핵예방법」상 잠복결핵감염자로서 산정특례 대상으로 등록된 사람이 해당 상병의 치료 관련 진료를 받는 경우입니다.

구분	기준
대상	등록된 잠복결핵감염자
특정기호	V010
본인부담구분	B030
1종 본인일부부담	면제
2종 본인일부부담	면제

잠복결핵 치료 중이라는 이유로 같은 날 받은 모든 다른 질환의 진료까지 자동으로 무료가 되는 것은 아닙니다.

잠복결핵 치료와 관계없는 다른 상병을 함께 진료했다면 그 진료내역과 잠복결핵 치료 관련 내역을 구분하여 본인부담을 판단할 수 있습니다.

Q242. 잠복결핵 V010은 한 번 등록하면 계속 적용되나요? 치료가 1년을 넘으면 어떻게 하나요?

평생 적용되는 특례가 아닙니다. 현재 공식기준에서 잠복결핵감염의 V010 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 1년입니다.

다만 등록기간이 끝난 뒤에도 치료를 계속해야 한다고 진료담당 의사가 의학적으로 판단하는 경우에는 6개월을 연장할 수 있습니다.

기본 적용기간

1년

의학적 필요가 있는 경우

6개월 연장 가능

따라서 1년이 지났는데도 치료가 계속되고 있다면 과거에 V010을 등록했다는 사실만 믿지 말고 현재 산정특례 종료일과 6개월 연장등록 여부를 의료기관 또는 자격정보에서 확인해야 합니다.

Q243. HIV는 산정특례 등록을 하지 않으면 의료급여 본인부담 면제를 받을 수 없나요?

아닙니다. HIV/AIDS는 산정특례에 등록하지 않은 의료급여 수급권자도 B20~B24에 해당하는 HIV 관련상병으로 진료받으면 특정기호 V103을 적용해 본인일부부담금을 면제할 수 있습니다.

미등록 HIV 수급권자	본인부담
HIV 관련상병 B20~B24로 진료	V103 적용 시 본인일부부담 면제
HIV와 관계없는 다른 상병으로 진료	일반 의료급여 본인부담이 발생할 수 있음

예를 들어 미등록 HIV 수급권자가 다른 질환으로 진료를 시작했더라도 담당의사가 그 질환을 HIV와 관련된 상병으로 판단하여 의료급여 명세서에 B20~B24와 V103을 적용하는 경우에는 면제될 수 있습니다.

반대로 HIV와 관계없는 별도의 상병만으로 진료한 경우에는 HIV 보유 사실만으로 그 진료비까지 자동 면제되는 것은 아닙니다.

Q244. HIV 산정특례에 등록한 사람은 미등록자와 무엇이 다른가요? 다른 질환으로 병원에 가도 본인부담이 면제되나요?

차이가 있습니다. 2026 의료급여 실무편람에 수록된 현행 행정해석에 따르면 산정특례에 등록한 HIV/AIDS 수급권자는 등록 희귀·중증난치질환자의 본인부담 면제기준과 동일하게 적용되어 HIV와 관계없는 다른 상병의 일반 급여대상 본인일부부담도 면제됩니다.

상태	HIV 관련 B20~B24	HIV와 무관한 일반 급여상병
HIV 미등록	V103 적용 시 면제	일반 본인부담 발생 가능
HIV 산정특례 등록	면제	일반 급여대상 본인부담 면제

HIV는 다른 일반적인 희귀·중증난치질환의 5년 등록기간과 같은 방식으로 만료일을 계산하는 질환으로 보면 안 됩니다. 실무편람의 행정해석에서는 등록 HIV/AIDS 수급권자의 산정특례·본인부담 면제 적용을 종료일 9999년 12월 31일로 관리하는 방식을 안내하고 있습니다.

등록 HIV 수급권자의 ‘모든 상병 본인부담 면제’ 역시 모든 병원비가 0원이라는 뜻은 아닙니다.

100분의100 본인부담, 선별급여, 별도로 정한 본인부담, 비급여, 입원 식대·병실 관련 비용 등은 해당 항목의 별도기준을 확인해야 합니다.

Q245. HIV 산정특례 등록을 원하지 않으면 삭제할 수 있나요? 삭제한 뒤 다시 등록하는 것도 가능한가요?

가능합니다. HIV/AIDS는 본인의 선택에 따라 의료급여 산정특례 등록 여부를 정할 수 있으며, 이미 등록한 사람도 등록삭제를 요청할 수 있습니다.

2026 실무편람에 수록된 행정해석은 등록삭제를 요청한 날을 산정특례 종료일로 처리하도록 안내합니다. 등록삭제 시에는 관할 시·군·구 보장기관에서 현재 등록상태와 삭제처리를 확인하는 것이 가장 정확합니다.

등록 상태

HIV 관련상병뿐 아니라 등록 희귀·중증난치질환자에게 적용되는 일반 급여대상 본인부담 면제범위를 적용합니다.

등록삭제

본인이 삭제를 요청한 날을 산정특례 종료일로 처리합니다.

삭제 후 HIV 관련진료

미등록 상태라도 B20~B24 관련 진료는 V103을 적용하여 본인부담 면제가 가능합니다.

재등록

미등록 → 등록 → 탈등록 → 재등록 등의 변경에 횟수·기간 제한을 두지 않습니다.

따라서 한 번 삭제하면 다시는 산정특례 등록을 할 수 없다고 생각할 필요는 없습니다. 다만 재등록을 원할 때에는 실제 보장기관의 등록처리가 완료된 날짜와 현재 본인부담면제 정보가 의료급여 자격시스템에 정상 반영됐는지를 확인해야 합니다.

Q246. HIV 산정특례 등록을 삭제하면 건강생활유지비 6,000원은 언제부터 다시 생기나요?

이 부분은 산정특례 삭제일과 건강생활유지비 정보를 연결해서 처리합니다. 2026 의료급여 실무편람에 수록된 행정해석은 HIV/AIDS 산정특례 등록삭제 요청일을 산정특례 종료일로 입력하면서 동시에 건강생활유지비 지급 시작일을 입력하도록 안내합니다.

실무편람에서는 이를 ‘산정특례 종료일 = 건강생활유지비 생성일’이라고 명시하고 있습니다.

다만 ‘등록삭제 즉시 개인 통장에 6,000원이 현금 입금된다’는 뜻은 아닙니다.

건강생활유지비는 앞에서 확인한 것처럼 1종 대상자의 공단 가상계좌를 통해 관리되는 제도이며, 실제 생성·사용·정산은 현재 자격과 면제상태, 월별 관리기준을 함께 확인해야 합니다.

등록삭제 후 병원에서 계속 ‘본인부담면제자’로 조회되거나 건강생활유지비가 정상적으로 생성되지 않는다면 관할 시·군·구의 산정특례 종료일 → 건강생활유지비 생성일 → 공단 의료급여 자격정보 반영 여부 순으로 확인하는 것이 좋습니다.

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41. 건강검진·확진검사

Q247. 의료급여 수급권자가 국가건강검진을 받을 때도 제1차의료급여기관부터 가서 의료급여의뢰서를 받아야 하나요?

아닙니다. 국가건강검진을 받는 단계와 질병 치료를 위해 의료급여기관을 이용하는 단계는 서로 다른 절차입니다. 국가건강검진은 「건강검진기본법」과 「건강검진 실시기준」에 따라 지정된 검진기관에서 받는 국가검진사업이므로, 검진 자체를 받기 위해 제1차의료급여기관에서 의료급여의뢰서를 먼저 발급받는 구조가 아닙니다.

2026년 현행 「건강검진 실시기준」은 의료급여 수급권자 중 20세부터 64세까지의 세대주와 세대원을 일반건강검진 대상으로, 66세 이상 세대주와 세대원을 의료급여생애전환기검진 대상으로 구분하고 있습니다.

단계	적용되는 절차
국가건강검진을 받는 단계	검진대상자 여부와 검사항목을 확인하고 지정 검진기관 이용
검진결과 질환의심 판정을 받은 뒤 확진검사를 받는 단계	의료급여 확진검사 본인부담 면제범위와 의료급여기관 이용절차를 함께 확인
질환이 최종 확인돼 계속 치료하는 단계	일반 의료급여 진료 또는 해당 질환의 별도 산정특례·본인부담 기준 적용

국가건강검진에서 이상이 발견됐다는 이유만으로 이후 병원진료 전체가 계속 ‘검진’으로 처리되는 것은 아닙니다.

검진 이후에는 확진검사인지, 확진검사 범위를 넘은 추가진료인지, 실제 질환치료로 넘어간 것인지를 나누어 확인해야 합니다.

Q248. 2026년 의료급여 확진검사에서 본인부담을 면제받을 수 있는 질환은 무엇이고 올해 달라진 내용은 무엇인가요?

2026 의료급여 실무편람에서 의료급여 확진검사 대상으로 확인되는 질환은 고혈압, 당뇨병, 결핵, 우울증, 조기정신증, 이상지질혈증입니다.

이 가운데 이상지질혈증 확진진료가 2026년 1월 1일부터 추가됐고, 당뇨병 사후관리에서는 당화혈색소검사까지 확진검사 범위가 확대됐습니다.

질환	2026년 확인사항
고혈압	국가 일반건강검진에서 고혈압 질환의심 판정을 받은 뒤 고시된 확진진료 범위 확인
당뇨병	기존 확진진료에 더해 2026년부터 당화혈색소검사 범위 확대
결핵	결핵 확진검사 대상이며 2026년 7월 10일부터 의료급여 진료절차에도 별도 예외 신설
우울증	건강검진 결과에 따른 고시상 사후확진진료 범위 확인
조기정신증	건강검진 결과에 따른 고시상 사후확진진료 범위 확인
이상지질혈증	2026년 1월 1일부터 의료급여 확진검사 대상에 추가

여기에서 C형간염은 구분해야 합니다. 56세 국가건강검진의 C형간염 항체 양성자에게도 확진검사비 지원제도가 있지만, 이것은 뒤에서 설명하는 질병관리청의 별도 지원사업입니다. 의료급여 F022 확진검사와 같은 행정구조라고 보면 안 됩니다.

Q249. 건강검진 뒤 확진검사를 받으면 1종·2종 모두 비용을 내지 않나요? 같은 날 추가검사나 다른 질환 진료도 모두 무료인가요?

고시에서 정한 의료급여 확진검사 범위 안에서는 1종·2종의 일반적인 외래 본인부담과 관계없이 급여비용의 100분의100을 의료급여기금에서 부담합니다. 의료급여 명세서에는 해당 확진검사에 특정기호 F022를 사용합니다.

하지만 확진검사를 받으러 병원에 갔다는 이유만으로 그날 발생한 진료비 전체가 무료가 되는 것은 아닙니다.

진료내용	본인부담 처리
고시에서 정한 해당 질환 확진검사	F022로 본인일부부담 면제
확진검사 범위를 넘어 추가로 실시한 검사	별도 의료급여 본인부담이 발생할 수 있음
같은 날 다른 질환도 함께 진료	다른 상병의 일반 의료급여 본인부담기준 적용 가능
의료급여 진료절차 위반	급여비용 전액 본인부담 문제 발생 가능

예를 들어 당뇨병 확진검사 대상자가 확진진료와 함께 의사가 필요하다고 판단한 다른 영상검사나 별도 질환진료를 받았다면, 그 추가진료까지 F022로 한꺼번에 무료 처리하는 것은 아닙니다. 공식 실무편람도 확진검사 범위 밖의 추가검사는 분리청구하도록 안내합니다.

Q250. 2026년에 건강검진을 받았다면 확진검사는 언제까지 받아야 하나요? 의료급여 실무편람에는 다음 해 1월 31일이라고 적힌 부분도 있는데 무엇이 맞나요?

2026년 현재 실제 적용에서는 검진 실시연도의 다음 연도 3월 31일까지를 확인해야 합니다. 따라서 2026년에 일반건강검진을 받고 확진검사 대상이 됐다면 현재 기준으로 2027년 3월 31일까지가 사후 확진검사 기간입니다.

2026년 실무편람의 일부 행정해석에는 과거 기준인 ‘다음 연도 1월 31일’ 문구가 남아 있습니다.

그러나 국민건강보험공단의 2026 제도변경 공식자료는 확진검사 수검기한을 다음 연도 1월 31일에서 3월 31일까지로 연장했다고 명확히 안내하고 있으므로, 현재 이용에서는 최신 시행기준을 우선해야 합니다.

검진연도	현재 확진검사 기한
2026년 일반건강검진	2027년 3월 31일까지

기한을 넘긴 뒤 질환확인을 위해 진료를 받는 것 자체가 금지되는 것은 아닙니다. 다만 그때는 국가건강검진 후 F022 확진검사 본인부담 면제기간을 벗어나 일반 의료급여 진료로 처리될 수 있으므로 비용이 달라질 수 있습니다.

Q251. 건강검진에서 고혈압·당뇨병·결핵 등이 의심되면 종합병원이나 상급종합병원에 바로 가서 확진검사를 받을 수 있나요?

모든 확진검사가 그런 것은 아닙니다. 의료급여 수급권자의 일반적인 확진검사는 제1차의료급여기관인 의원급에서 시작하는 것이 기본입니다. 다만 원래 의료급여법 시행규칙 제3조의 다른 진료절차 예외에 해당하는 사람은 그 예외를 적용할 수 있습니다.

여기에 2026년 7월 10일부터 중요한 예외가 하나 추가됐습니다. 국가건강검진 후 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환 확진검사를 받는 경우에는 제2차·제3차의료급여기관을 직접 이용할 수 있는 진료절차 예외가 적용됩니다.

건강검진 결과	제2·3차 직접 이용 여부
고혈압 의심	확진검사라는 이유만으로 제2·3차 직접 이용 예외가 생기지 않음
당뇨병 의심	확진검사라는 이유만으로 제2·3차 직접 이용 예외가 생기지 않음
이상지질혈증 의심	확진검사라는 이유만으로 제2·3차 직접 이용 예외가 생기지 않음
국가건강검진 후 고시된 결핵질환 확진검사	2026년 7월 10일부터 제2·3차 직접 이용 예외

‘확진검사 본인부담 면제’와 ‘상급종합병원 의뢰서 면제’는 서로 다른 판단입니다.

비용이 면제되는 확진검사라고 해서 병원 단계까지 자유롭게 건너뛸 수 있다는 뜻은 아닙니다. 2026년 7월 신설 예외는 국가건강검진 후 고시된 결핵질환 확진검사를 특정하고 있습니다.

Q252. 선택의료급여기관을 지정한 사람도 건강검진 뒤 확진검사는 다른 의원에서 바로 받을 수 있나요?

선택의료급여기관 적용자는 일반 수급권자와 동일하게 처리하면 안 됩니다. 선택의료급여기관에서 확진검사를 할 수 있다면 그 지정기관에서 받는 것이 기본이고, 해당 확진검사 범위의 급여비용에는 본인일부부담 면제가 적용됩니다.

지정된 선택의료급여기관에서 필요한 확진검사를 하기 곤란한 경우에는 선택의료급여기관으로부터 의료급여의뢰서를 발급받아 확진검사가 가능한 다른 제1차의료급여기관에서 검사할 수 있으며, 공식 실무편람은 이 경우에도 고시된 확진검사 급여범위에는 본인일부부담 면제를 적용한다고 안내합니다.

일반 수급권자에게 적용되는 확진검사 규정을 선택의료급여기관 지정자에게 그대로 적용하면 안 됩니다.

선택기관 적용자는 현재 자신의 지정기관과 의뢰 필요 여부를 먼저 확인해야 합니다.

Q253. 2026년 56세 국가건강검진에서 C형간염 항체 양성이 나왔는데 의료급여 F022 확진검사로 처리되나요?

의료급여의 고혈압·당뇨병·결핵 등 F022 확진검사와 같은 제도로 이해하면 안 됩니다. 56세 국가건강검진 C형간염 항체 양성자의 확진검사는 질병관리청이 별도의 확진검사비 지원사업으로 운영하고 있습니다.

2026년에는 지원범위가 확대됐습니다. 2026년 기준 56세인 1970년생으로 국가건강검진에서 C형간염 항체 양성 결과를 받은 뒤 확인진단검사인 HCV RNA 유전자 검출검사를 받은 사람은 사업기준을 충족하면 지원을 신청할 수 있습니다.

2026 C형간염 확진검사비 지원	기준
대상	2026년 56세인 1970년생 국가건강검진 수검자 중 C형간염 항체 양성자
확진검사	HCV RNA 유전자 검출검사
지원 의료기관	2026년부터 병·의원뿐 아니라 종합병원·상급종합병원까지 확대
지원범위	확진검사에 수반되는 진찰료와 검사비 본인부담금, 최초 1회·상한 7만원
신청기한	국가검진 다음 해 3월 31일까지
신청	정부24 보조금24 또는 보건소

C형간염 지원사업에서 상급종합병원 검사비를 지원한다는 것과 의료급여법상 상급종합병원을 의뢰서 없이 이용할 수 있다는 것은 같은 뜻이 아닙니다.

2026년 7월 의료급여 진료절차에 새로 들어온 국가건강검진 관련 제2·3차 직접 이용 예외는 결핵질환 확진검사를 명시하고 있으므로 C형간염 지원사업의 병원범위를 그대로 의료급여 진료절차 예외로 확대해서 해석하면 안 됩니다.

Q254. 의료급여 수급권자가 국가암검진에서 이상소견이 나오면 이후 CT·MRI·조직검사까지 전부 무료인가요?

아닙니다. 국가암검진과 일반건강검진 뒤 F022 확진검사는 서로 다른 제도이며, 국가암검진 결과 이상소견이 나왔다고 이후 발생하는 모든 검사·치료가 국가암검진 비용으로 처리되는 것은 아닙니다.

2026년 현행 「암검진 실시기준」에 따라 국가암검진 대상인 의료급여 수급권자의 정해진 국가암검진 비용은 국가와 지방자치단체에서 부담합니다. 다만 검진기준에서 정한 검사 외에 추가하는 검사나 수면내시경 마취비용 등은 별도 비용이 발생할 수 있습니다.

위암과 대장암처럼 검사결과에 따라 다음 단계로 넘어가는 검진은 국가암검진 기준 안에 포함된 2단계 이상 검사라면 다음 연도 1월 말까지 진행할 수 있습니다.

상황	처리방향
국가암검진에서 정한 1차 검사항목	국가암검진 기준 적용
검진기준 안의 위암·대장암 2단계 이상 검사	다음 연도 1월 말까지 국가암검진 절차 안에서 실시 가능
검진단계를 넘어 실제 진단을 위해 추가한 CT·MRI·PET·수술 전 검사 등	일반 의료급여 진료·산정특례 등 해당 진료기준을 별도 확인
검진기준 밖의 선택검사·비급여 항목	별도 본인부담 발생 가능

특히 일반건강검진 확진검사의 다음 연도 3월 31일 기준과 국가암검진의 위암·대장암 단계검사 다음 연도 1월 말 기준을 서로 섞어서 사용하면 안 됩니다.

Q255. 건강검진 결과통보서를 잃어버렸거나 병원에서 확진검사 대상자로 조회되지 않으면 어떻게 확인해야 하나요?

종이 결과통보서를 잃어버렸다는 이유만으로 확진검사 대상자격이 없어지는 것은 아닙니다. 중요한 것은 실제 국가건강검진 수검기록, 질환의심 판정, 확진검사 대상기간과 의료기관 전산의 대상정보가 일치하는지입니다.

① 국가건강검진 수검 여부를 확인합니다.

민간 종합검진이나 개인적으로 받은 검사결과가 아니라 국가 일반건강검진 결과에 따른 확진검사인지 확인합니다.

② 질환의심 항목을 확인합니다.

결과통보서 또는 공단의 검진결과 정보를 통해 고혈압·당뇨병·결핵·우울증·조기정신증·이상지질혈증 등 실제 대상항목을 확인합니다.

③ 확진검사 기한을 확인합니다.

2026년 일반건강검진에 따른 현재 확진검사 기간은 2027년 3월 31일까지인지 확인합니다.

④ 방문할 의료급여기관 단계가 맞는지 확인합니다.

일반 확진검사는 원칙적으로 제1차의료급여기관부터 확인하고, 국가건강검진 후 고시된 결핵 확진검사는 2026년 7월 10일부터 제2·3차 직접 이용 예외를 확인합니다.

⑤ 병원 접수창구에서 F022 처리 여부를 확인합니다.

일반 외래진료가 아니라 국가건강검진 후 확진검사 대상이라는 점을 알리고, 현재 의료급여 확진검사 특정기호가 정상 적용되는지 확인합니다.

⑥ 확진 뒤부터는 치료단계로 다시 판단합니다.

확진검사에서 실제 고혈압·당뇨병·결핵 등의 진단이 확인되어 지속적인 약물치료나 추가검사가 필요해지면, 이후 진료 전체가 F022 면제상태로 계속되는 것이 아니라 해당 질환의 일반 의료급여·산정특례·진료절차 기준을 적용합니다.

확진검사 비용이 예상과 다르게 나왔다면 영수증 총액부터 판단하지 않는 것이 중요합니다.

국가건강검진 수검연도 → 질환의심 항목 → 확진검사 기한 → 의료기관 단계 → F022 적용 → 추가검사·다른 상병 분리 여부 순서로 확인하면 대부분의 오류 원인을 구분할 수 있습니다.

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42. 타법 보상·중복

Q256. 산재·공무상 재해나 다른 법률의 의료비 지원을 받으면 의료급여 자격 자체가 없어지나요?

아닙니다. 다른 법률에서 특정 질병·부상이나 의료비를 보상한다는 사실과 의료급여 수급권자 자격 자체가 없어지는 것은 서로 다른 문제입니다.

2026년 현재 「의료급여법」 제4조는 두 가지 적용배제 원칙을 두고 있습니다. 첫째, 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해에 대해 다른 법령에 따른 급여나 보상을 받게 되는 경우에는 그 부분에 의료급여를 하지 않습니다. 둘째, 다른 법령에 따라 국가·지방자치단체 등으로부터 의료급여에 상당하는 급여나 비용을 받게 되는 경우에는 그 비용을 받는 한도에서 의료급여를 하지 않습니다.

상황	의료급여 판단
산재로 승인된 업무상 부상 치료	산재가 부담하는 동일 상병·기간·급여범위는 의료급여와 중복하지 않음
공무상 재해로 요양급여를 받는 진료	공무상 재해보상으로 부담하는 동일 범위는 의료급여 적용배제
다른 법률이 의료비 일부만 지원	실제 지원받는 한도에서 중복조정
산재와 관계없는 다른 질환	별도의 의료급여 대상 여부를 다시 판단

사람 전체가 아니라 ‘어떤 상병·어떤 기간·어떤 비용을 다른 제도가 부담하는가’를 확인해야 합니다.

다른 지원제도의 대상이라는 이유만으로 감기·고혈압·치과진료 등 관계없는 모든 의료급여까지 일률적으로 중단하는 방식이 아닙니다.

Q257. 업무 중 다쳐 산재를 신청했는데 아직 승인 여부가 나오지 않았습니다. 결정 전에는 의료급여를 사용할 수 없나요?

사용할 수 있습니다. 산재보험 요양급여를 신청했다는 이유만으로 그날부터 의료급여가 바로 중단되는 것은 아닙니다.

2026년 7월 1일 현재 시행 중인 「산업재해보상보험법」 제42조제1항은 산재 요양급여를 신청한 사람이 근로복지공단의 요양급여 결정이 나오기 전까지 건강보험 요양급여 또는 의료급여를 받을 수 있다고 명시합니다.

산재 진행상태	의료급여 처리
산재 신청·심사 중	공단 결정 전까지 의료급여 이용 가능
산재 승인	승인된 업무상 상병·기간·산재 요양급여 범위를 의료급여와 조정
산재 불승인	해당 진료가 의료급여 대상이면 의료급여 일반기준에 따라 판단

다만 의료급여를 이용할 수 있다는 것은 원래 의료급여의 진료절차·급여범위까지 면제된다는 뜻은 아닙니다. 산재 결정 전에는 현재 의료급여 자격과 의료급여기관 이용절차를 정상적으로 적용하면서 산재 심사결과를 기다리는 구조입니다.

Q258. 산재가 승인되면 그 뒤에는 의료급여로 다른 질환도 진료받을 수 없나요?

아닙니다. 산재가 승인됐다는 이유만으로 수급권자의 모든 질환이 의료급여에서 빠지는 것은 아닙니다.

산재 승인 이후에는 근로복지공단의 결정통지서에서 승인된 상병, 재해와의 인과관계, 승인된 요양기간과 실제 산재 요양급여 범위를 확인해야 합니다. 그 범위의 동일한 치료비를 의료급여에서 다시 지급하지 않는 것이 적용배제의 핵심입니다.

예시	판단
작업 중 손을 다쳐 손 부상이 산재 승인	해당 손 부상의 수술·치료·재활 등 산재 승인범위는 산재 우선
같은 사람이 고혈압 정기진료	산재와 무관하다면 의료급여 대상 여부를 별도로 판단
손 부상 때문에 새 합병증이 발생	산재의 추가상병 등으로 인정되는지부터 확인

따라서 병원에는 단순히 “산재환자입니다”라고만 말하는 것보다 산재 승인 상병명과 현재 진료받는 질환이 같은지를 구분할 수 있도록 결정내용을 정확히 알려주는 것이 좋습니다.

Q259. 산재 결정 전에 의료급여로 치료하면서 본인부담금을 냈는데 나중에 산재가 승인되면 그 돈을 돌려받을 수 있나요?

법정 범위에서는 가능합니다. 「산업재해보상보험법」 제42조제2항은 결정 전 건강보험이나 의료급여를 이용한 사람이 나중에 산재 요양급여 수급권자로 결정된 경우의 정산절차를 별도로 두고 있습니다.

의료급여 수급권자가 산재 결정 전에 의료급여를 이용하면서 산재보험 의료기관에 의료급여법상 본인일부부담금을 납부했고 그 진료가 이후 산재 요양급여로 인정됐다면, 납부한 본인부담금 가운데 산재보험법상 요양급여에 해당하는 금액을 근로복지공단에 청구할 수 있습니다.

산재가 승인됐다고 병원에서 낸 돈이 전부 자동 환급되는 것은 아닙니다.

산재가 인정한 업무상 상병과 요양급여 범위에 해당하는 금액을 확인해야 하며, 산재 인정범위 밖의 진료비·비급여·다른 질환의 비용까지 같은 방식으로 돌려받는 것은 아닙니다.

따라서 결정 전 치료를 받았다면 산재 접수내역, 의료급여 진료비 영수증과 세부내역서, 산재 승인 결정통지서를 보관하는 것이 좋습니다.

Q260. 공무상 재해로 치료비를 지원받는 의료급여 수급권자는 일반 병원진료도 전부 공무상 재해보상으로 처리해야 하나요?

그렇지 않습니다. 2026년 5월 28일 현재 시행 중인 「공무원 재해보상법」 제22조는 공무상 부상 또는 질병에 대해 진단, 약제·치료재·보철구, 처치·수술, 입원요양, 간호, 이송, 재활치료 등을 요양급여로 지급하도록 규정하고 있습니다.

이와 같이 공무상 재해로 인정되어 다른 법률에서 실제 보상하는 동일한 의료비에는 의료급여법 제4조의 적용배제 원칙이 적용됩니다.

그러나 공무상 재해로 인정된 질병·부상과 관계없는 다른 질환까지 자동으로 공무상 요양급여가 되는 것은 아닙니다. 예를 들어 공무상 사고로 다리 골절을 치료하고 있더라도 별도로 발생한 감기나 고혈압 진료까지 같은 공무상 재해로 인정되는 것은 아니므로 해당 다른 질환의 의료급여 적용 여부를 별도로 판단합니다.

공무상 재해가 인정됐다는 사실 자체가 의료급여 자격상실 사유라는 뜻도 아닙니다.

군인 등은 일반 공무원 재해보상법과 다른 별도 재해보상 법령이 적용될 수 있으므로 실제 신분과 보상결정서를 기준으로 확인해야 합니다.

Q261. 국가·지자체 의료비 지원이나 보훈 의료지원을 조금 받으면 그 달의 의료급여를 전부 사용할 수 없나요?

아닙니다. 의료급여법 제4조제2항에서 중요한 표현은 ‘그 한도에서’입니다. 다른 법률에 따라 국가·지방자치단체 등으로부터 의료급여에 상당하는 비용을 받는다면 실제 그 비용과 중복되는 범위에서 의료급여를 조정합니다.

다른 제도의 지원방식	의료급여에서 확인할 사항
특정 질환 진료비 전액 지원	같은 질환·같은 기간·같은 비용인지 확인
특정 수술비만 지원	수술비 이외의 의료급여 대상 진료비를 별도로 판단
본인부담금 일부만 지원	실제 지원금액과 동일 비용의 중복 여부 확인
보훈법령의 특정 상이처 진료지원	상이처 진료와 그 밖의 질환을 구분

2026 의료급여 실무편람에도 국가유공자 등의 경우 보훈법령에 따라 무료진료를 받는 상이처와 그 밖의 질환을 구분하는 행정해석이 수록돼 있습니다. 예를 들어 전상군경이 인정된 상이처를 보훈진료로 치료받는 부분과 고혈압처럼 상이처와 무관한 다른 질환의 의료급여 진료는 같은 것으로 보지 않습니다.

또한 보훈 대상자라고 해서 누구나 같은 국가부담·감면기준을 적용받는 것은 아니므로 보훈대상 유형, 진료기관, 상이처 여부와 실제 국가부담 범위를 확인해야 합니다.

Q262. 이미 지급된 산재 요양급여 결정이 나중에 취소되면 환자가 시·군·구에 가서 산재 치료비 전액을 현금으로 돌려받나요?

그런 구조가 아닙니다. 산재가 처음부터 불승인된 경우와 이미 지급된 산재 요양급여 결정이 사후에 취소된 경우는 구분해야 합니다.

2026 의료급여 실무편람에 수록된 현행 「의료급여법」 제11조제8항은 근로복지공단이 이미 지급한 산재 요양급여 결정이 취소된 경우에 의료급여로 처리할 수 있었던 비용을 기관 간에 정산할 수 있는 별도 근거를 두고 있습니다.

확인 1. 당시 의료급여 수급권자였는지

취소된 산재 진료 당시 의료급여 자격이 실제 존재했는지 확인합니다.

확인 2. 그 진료가 의료급여 대상이었는지

비급여나 원래 의료급여 대상이 아닌 비용까지 산재 결정취소만으로 의료급여로 바뀌지는 않습니다.

확인 3. 근로복지공단의 비용청구·정산 범위를 확인합니다.

법정 절차는 환자가 산재에서 지급된 진료비 전체를 시·군·구에서 현금으로 받는 단순 환급제도가 아닙니다.

환자 본인이 별도로 납부한 돈의 정산문제가 남아 있다면 산재 결정취소 통지, 당시 산재 지급내역, 의료급여 자격과 진료비 세부내역을 각각 확인해야 합니다.

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43. 제3자사고·구상권

Q263. 교통사고나 폭행처럼 다른 사람 때문에 다친 경우에는 의료급여를 받을 수 없나요?

제3자의 잘못이 있다는 이유만으로 의료급여가 자동으로 금지되는 것은 아닙니다. 제3자의 행위로 수급권자에게 의료급여를 실시한 경우에는 의료급여법 제19조의 구상권 문제가 발생할 수 있습니다.

현행 의료급여법 제19조제1항은 시장·군수·구청장이 제3자의 행위 때문에 수급권자에게 의료급여를 실시한 경우 의료급여 급여비용의 범위에서 제3자에 대한 손해배상청구권을 취득하도록 규정하고 있습니다.

상황	주로 확인하는 규정
제3자의 과실·행위로 부상	의료급여법 제19조 구상권
수급권자 자신의 고의사고·중대한 범죄행위	의료급여법 제15조 급여제한 여부를 별도 판단
산재처럼 다른 법률이 동일 치료비를 부담	의료급여법 제4조 타법 보상·중복
속임수나 부당한 방법으로 중복급여	부당이득 징수규정을 별도로 검토

‘교통사고·폭행 = 수급권자에게 의료급여비 전액 환수’로 바로 연결하면 안 됩니다.

의료급여법 제19조의 기본 구상 상대방은 손해배상책임이 있는 제3자입니다. 환자에게 별도 환수사유가 있는지는 이미 받은 배상금이나 부당한 중복수령 등의 사실관계를 따로 확인해야 합니다.

사고진료를 받을 때에는 사고경위, 가해자·보험관계, 이미 지급받은 치료비나 합의금이 있는지를 의료기관과 관할 보장기관에 사실대로 알리는 것이 중요합니다.

Q264. 교통사고나 폭행 후 가해자에게 치료비나 합의금을 이미 받았다면 의료급여도 다시 받을 수 있나요?

동일한 손해에 대해 이중으로 보상받을 수는 없습니다. 현행 의료급여법 제19조제2항은 의료급여를 받을 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우 그 배상액의 한도에서 의료급여를 하지 않도록 규정하고 있습니다.

다만 실제 사고합의에서는 치료비뿐 아니라 위자료, 휴업손해 등 여러 손해항목이 함께 포함될 수 있으므로 단순히 “합의금 총액이 얼마다”라는 숫자만 보고 의료급여 배제범위를 결정하기보다 무슨 손해에 대해 얼마를 지급받았는지와 현재 청구하려는 의료급여비가 같은 손해인지를 확인해야 합니다.

사고 후 실제 확인할 순서

① 사고 원인이 제3자에게 있는지 확인합니다.

② 자동차보험·가해자·배상책임보험 등에서 실제 지급한 진료비가 있는지 확인합니다.

③ 이미 합의했다면 합의서와 손해배상 지급내역을 확인합니다.

④ 의료급여가 이미 실시됐다면 보장기관이 제3자에게 구상할 급여비용 범위가 있는지 확인합니다.

⑤ 이미 받은 배상과 의료급여가 실제 중복됐는지 확인한 뒤 필요한 정산을 진행합니다.

특히 가해자나 보험회사와 합의할 때 “의료급여를 받고 있으니 합의금과는 아무 관계가 없다”고 생각하면 안 됩니다. 이미 받은 배상은 이후 의료급여법 제19조의 적용범위에 직접 영향을 줄 수 있으므로 합의서와 보험금 지급내역을 보관하는 것이 중요합니다.

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44. 급여비용 대지급

Q265. 의료급여 급여비용 대지급은 누구나 신청할 수 있나요? 병원비가 20만원을 넘으면 전부 대상인가요?

아닙니다. 2026년 현재 의료급여 급여비용 대지급의 핵심 대상은 2종 수급권자가 의료급여기관에서 입원진료를 받은 경우입니다. 단순히 병원 영수증 총액이 20만원을 넘었다는 이유만으로 신청할 수 있는 제도가 아닙니다.

현행 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제20조는 2종 수급권자의 입원진료에서 의료급여수가 기준에 따라 본인이 부담하는 금액이 20만원을 초과하는 경우, 그 초과금액 가운데 수급권자 본인 또는 부양의무자가 신청하고 보장기관이 승인한 금액을 대지급 대상으로 정하고 있습니다.

확인항목	대지급 기준
수급종별	2종 수급권자
진료형태	의료급여기관 입원진료
금액기준	의료급여수가 기준상 본인일부부담금이 20만원 초과
대지급 가능범위	20만원을 초과한 금액 범위에서 신청하고 보장기관이 승인한 금액
비급여·개인비용	총병원비에 포함됐다는 이유만으로 대지급 대상이 되지 않음

예를 들어 2종 수급권자의 입원 영수증 총액이 50만원이더라도 의료급여 급여비용에서 산정된 법정 본인일부부담금이 18만원이라면 20만원을 초과하지 않았으므로 대지급 대상이 아닙니다.

반대로 급여기준상 본인일부부담금이 45만원이라면 20만원을 넘는 부분을 기준으로 대지급 신청 가능금액을 확인할 수 있습니다. 이때도 자동으로 지급되는 것이 아니라 신청과 보장기관 승인이 필요합니다.

급여비용 대지급은 병원비 지원금이나 환급금이 아닙니다.

의료급여기금이 일정 본인부담금을 먼저 의료기관에 지급하고, 이후 상환의무자가 그 대지급금을 갚는 제도입니다.

Q266. 급여비용 대지급은 어디에 신청하고 실제 돈은 환자 통장으로 들어오나요?

대지급금은 개인 통장으로 받는 현금지원이 아닙니다. 수급권자 또는 그 부양의무자가 신청하고, 보장기관의 승인을 거쳐 최종적으로 의료급여기관에 지급되는 구조입니다.

STEP 1. 대지급 대상금액을 병원에서 확인합니다.

2종 입원진료의 의료급여 급여비용 가운데 본인일부부담금이 20만원을 초과하는지 확인합니다.

STEP 2. 별지 제19호서식의 급여비용대지급신청서를 작성합니다.

신청서에는 진료기간, 의료급여기관, 급여비용총액, 본인부담금, 현금납부액, 대지급신청액 등을 기재하고 실제 의료급여를 실시한 의료급여기관의 확인을 받습니다.

STEP 3. 관할 시장·군수·구청장에게 제출합니다.

수급권자 또는 부양의무자가 의료기관의 확인을 받은 신청서를 관할 보장기관에 제출합니다.

STEP 4. 보장기관이 대지급 여부를 심사·결정합니다.

시장·군수·구청장은 신청을 받으면 지체 없이 대지급 여부를 심사·결정하고, 승인하면 급여비용대지급승인서를 수급권자 또는 부양의무자에게 발급합니다.

STEP 5. 승인서를 의료급여기관에 제출합니다.

승인서를 받은 의료급여기관은 승인된 대지급 결정금액을 의료급여비용명세서에 기재해 건강보험심사평가원에 심사를 청구합니다.

STEP 6. 심사 후 대지급금은 병원에 지급됩니다.

심사평가원의 심사결과를 받은 보장기관이 대지급금을 의료급여기관에 지급합니다.

따라서 “구청에 신청하면 내 통장에 병원비를 보내준다”는 설명은 정확하지 않습니다. 이 제도의 목적은 당장 납부하기 어려운 일정 입원 본인부담금을 의료급여기금이 의료기관에 먼저 지급하도록 하는 것입니다.

Q267. 대지급금은 몇 번에 나누어 갚나요? 10만원·30만원 경계에서는 상환횟수가 어떻게 달라지나요?

2026년 현재 「의료급여법 시행규칙」 제27조제5항에 따라 대지급금은 3개월마다 같은 금액으로 나누어 상환하며, 대지급금 총액에 따라 3회·8회·12회로 구분합니다.

대지급금 총액	상환횟수	상환주기
10만원 미만	3회	3개월마다
10만원 이상 30만원 미만	8회	3개월마다
30만원 이상	12회	3개월마다

경계금액을 정확히 구분해야 합니다. 99,999원은 3회, 100,000원은 8회, 299,999원은 8회, 300,000원은 12회입니다.

예를 들어 실제 확정된 대지급금이 정확히 30만원이라면 30만원 이상 구간이므로 기본적으로 12회에 해당합니다. 단순 계산하면 1회당 25,000원씩 상환하는 구조입니다.

최초 납입기한도 별도로 정해져 있습니다.

대지급금을 실제로 지급한 날부터 3개월이 경과된 날이 속하는 달의 말일이 최초 납입기한입니다. 신청일이나 퇴원일을 기준으로 임의 계산하면 안 됩니다.

Q268. 대지급금에는 이자가 붙나요? 경제적으로 너무 어려워 정해진 횟수대로 갚기 힘들면 조정할 수 있나요?

대지급금 상환은 무이자입니다. 「의료급여법」 제21조가 대지급금 상환을 무이자로 명시하고 있으므로 일반 금융대출처럼 대지급 원금에 약정이자가 계속 붙는 제도가 아닙니다.

다만 무이자라는 말은 원금을 갚지 않아도 된다는 뜻이 아닙니다. 대지급금을 받은 수급권자 또는 그 부양의무자는 상환의무자가 되어 원칙적으로 정해진 일정에 따라 대지급금을 갚아야 합니다.

경제적 사정 때문에 기본 3회·8회·12회 상환이 매우 곤란하다면 무조건 연체시키기보다 관할 시장·군수·구청장에게 상환기간과 상환횟수 조정 가능 여부를 먼저 문의하는 것이 중요합니다. 현행 시행규칙 제27조제6항은 상환의무자의 경제적 사정을 고려하여 시장·군수·구청장이 상환기간과 상환횟수를 달리 정할 수 있도록 하고 있습니다.

상황	확인할 내용
일반적인 상환	3개월마다 3회·8회·12회 분할상환
경제적 사정이 매우 어려움	보장기관에 상환기간·횟수 조정 가능 여부 확인
다른 시·군·구로 전입	새 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 상환

특히 대지급금을 상환하던 중 다른 지역으로 이사한 경우에는 기존 지역에 계속 납부한다고 단정하지 말고 새 주소지 관할 보장기관에 이전된 미상환금액과 납부방법을 확인해야 합니다.

Q269. 대지급금을 제때 갚지 않으면 의료급여 자격이 바로 없어지나요? 다시 대지급을 받을 수도 있나요?

대지급금을 한 번 미납했다고 그 사실만으로 의료급여 수급권자 자격이 즉시 없어지는 것이 현행법의 처리방식은 아닙니다. 다만 미납을 방치해도 아무 불이익이 없는 것은 아닙니다.

2026 의료급여 실무편람에 수록된 현행 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제21조는 상환기간 중 대지급금을 갚지 않아 대지급금이 체납되어 있는 경우 다시 대지급할 수 없도록 규정하고 있습니다.

상태	2026년 처리기준
납부기한까지 상환하지 않음	시장·군수·구청장이 법정 절차에 따라 독촉
독촉 후에도 미상환	지방세 체납처분의 예에 따라 징수 가능
대지급금이 체납 중	새로운 급여비용 대지급 불가
경제적으로 상환하기 어려움	연체 전 상환기간·횟수 조정 가능 여부를 보장기관에 확인
5년 이상 장기체납	경제적 사정을 고려해 상환불가능하다고 보장기관이 판단하는 등 기준을 충족하면 의료급여심의위원회 심의를 거쳐 결손처분 가능

현행 「의료급여법」 제22조는 상환의무자가 납부기한까지 갚지 않으면 납부기한이 지난 뒤 6개월 이내의 기간을 정해 독촉장을 발급하도록 하고, 독촉을 받고도 상환하지 않으면 지방세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있도록 하고 있습니다.

5년이 지났다고 대지급금이 자동으로 없어지는 것도 아닙니다.

장기체납자의 경제적 사정, 실제 상환 가능성 등에 대한 보장기관의 판단과 의료급여심의위원회의 심의 등 별도 요건을 거쳐야 하므로, 단순히 기간만 지나면 자동 면제된다고 이해하면 안 됩니다.

상환이 어려워졌다면 고지서를 계속 미루기보다 현재 미상환 원금 → 다음 납부기한 → 상환일정 조정 가능 여부 → 체납상태 여부 → 새 대지급 제한 여부를 관할 시·군·구 의료급여 담당부서에서 순서대로 확인하는 것이 좋습니다.

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45. 수급계좌·압류보호

Q270. 의료급여 요양비등수급계좌는 어떤 통장인가요? 의료급여에서 나오는 돈은 전부 이 계좌로 받을 수 있나요?

요양비등수급계좌는 의료급여 수급권자에게 현금으로 지급되는 의료급여를 압류로부터 보호해 받을 수 있도록 마련한 전용계좌입니다. 「의료급여법」 제12조의2는 의료급여로 지급되는 현금을 통칭해 ‘요양비등’이라고 하고, 수급권자가 신청하면 이를 수급권자 명의의 지정계좌로 입금하도록 규정하고 있습니다.

이름 때문에 요양비 한 종류만 받는 계좌라고 생각하기 쉽지만 그렇지 않습니다. 2026년 공식 의료급여 서식에서는 요양비뿐 아니라 본인부담금 초과금액, 장애인 보조기기 급여비 등을 지급받는 과정에서도 ‘진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌’를 선택할 수 있도록 하고 있습니다.

의료급여 관련 금액	요양비등수급계좌와의 관계
의료급여법상 요양비	대표적인 수급계좌 수령 대상
본인부담금 보상·상한 등에 따른 초과금액	2026 공식 지급청구서에서 수급계좌 선택 가능
장애인 보조기기 급여비를 본인이 수령하는 경우	공식 지급청구서에서 본인 수급계좌 선택 가능
병원에 지급되는 일반 의료급여비용	수급권자의 개인 수급계좌로 받는 현금급여가 아님
급여비용 대지급금	승인·심사 후 의료급여기관에 지급되므로 개인 수급계좌 수령 대상이 아님
임신·출산 진료비 지원	수급권자별 가상계좌에 지원금이 관리되는 방식으로 요양비등 현금입금과 구분

‘의료급여에서 지원되는 돈’이라는 이유만으로 전부 압류방지계좌에 들어가는 것은 아닙니다.

이번에 받는 금액이 의료급여법에 따라 수급권자에게 현금으로 지급되는 ‘요양비등’인지, 병원이나 업체에 직접 지급되는 비용인지, 포인트 방식의 지원인지부터 구분해야 합니다.

Q271. 요양비등수급계좌는 가족 명의로 만들어도 되나요? 처음 신청하거나 계좌를 바꿀 때는 어떻게 하나요?

압류방지를 위한 요양비등수급계좌는 수급권자 본인 명의로 지정해야 합니다. 보호자나 배우자·자녀 명의의 행복지킴이 통장을 수급권자의 요양비등수급계좌로 대신 등록하는 방식은 현행 의료급여법의 수급계좌 원칙과 맞지 않습니다.

현행 「의료급여법 시행령」 제13조의3에 따르면 수급계좌로 요양비등을 받으려는 사람은 해당 요양비 지급청구서 등의 수령계좌란에 수급계좌 번호를 기재하고, 계좌번호가 표시된 예금통장 사본을 첨부해 시장·군수·구청장에게 제출합니다.

STEP 1. 수급권자 본인 명의의 압류방지계좌를 준비합니다.

의료급여 공식 서식에서는 해당 압류방지계좌를 행복지킴이 통장으로 표시하는 경우가 있습니다.

STEP 2. 지급청구서의 수령계좌를 확인합니다.

‘수급권자 또는 가족 계좌’가 아니라 압류방지를 원한다면 ‘진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌’를 선택하고 금융기관명·계좌번호·예금주를 정확히 기재합니다.

STEP 3. 통장 사본을 첨부합니다.

계좌번호가 확인되는 면의 통장 사본을 첨부합니다. 2026년 본인부담금 초과금액 지급청구서도 수급계좌를 선택한 경우 진료받은 사람 본인의 행복지킴이 통장 사본을 첨부하도록 하고 있습니다.

STEP 4. 관할 보장기관에 제출합니다.

해당 지급청구서와 통장 사본을 관할 특별자치시·특별자치도·시·군·구의 의료급여 담당부서에 제출합니다.

STEP 5. 계좌를 변경할 때도 다시 제출합니다.

시행령은 수급계좌 변경에도 같은 절차를 적용합니다. 새 계좌번호를 기재하고 새 통장 사본을 제출한 뒤 실제 지급 전 변경계좌가 정상 반영됐는지 확인하는 것이 안전합니다.

일부 요양비 서식에서는 수급권자 가족 계좌나 서비스 제공업체·판매업소 계좌로 지급받을 수 있는 경우도 있습니다. 그러나 이것은 해당 급여의 공식 지급방법일 뿐, 가족 또는 업체 계좌가 수급권자 본인의 요양비등수급계좌가 되는 것은 아닙니다.

Q272. 압류방지 수급계좌를 일반 생활통장처럼 사용하면서 월급이나 가족 송금도 같이 받을 수 있나요?

원칙적으로 그렇게 사용할 수 있는 계좌가 아닙니다. 「의료급여법」 제12조의2제2항은 요양비등수급계좌를 개설한 금융기관이 그 계좌에는 의료급여로 지급되는 ‘요양비등’만 입금되도록 관리해야 한다고 명시합니다.

입금하려는 돈	수급계좌 판단
의료급여법상 현금급여인 요양비등	수급계좌의 법정 입금대상
회사에서 받는 월급	요양비등이 아니므로 일반 입금용 계좌로 사용하면 안 됨
가족·지인의 일반 송금	요양비등이 아니므로 입금 제한 대상이 될 수 있음
중고거래·사업대금 등	의료급여 현금이 아니므로 수급계좌의 입금목적과 다름

따라서 계좌번호를 다른 사람에게 알려주고 일반 송금용 통장처럼 쓰려고 하면 금융기관에서 입금이 제한될 수 있습니다. 실제 출금수단이나 카드연결 등 세부 이용방법은 금융기관별 운영방식을 확인해야 하지만, 법률상 입금대상은 요양비등으로 제한된다는 점은 명확합니다.

압류방지계좌는 ‘모든 돈을 넣어두면 전부 압류가 안 되는 통장’이 아닙니다.

법에서 보호하려는 의료급여 현금을 다른 자금과 섞이지 않도록 관리하는 구조이므로 일반 생활통장과 역할을 구분해야 합니다.

Q273. 기존 통장이 이미 압류돼 있으면 새 수급계좌를 만들면 압류가 풀리나요? 통장이 불편하면 의료급여 현금을 직접 받을 수도 있나요?

두 문제를 구분해야 합니다. 새 요양비등수급계좌를 만드는 것은 앞으로 지급받을 의료급여 현금을 보호계좌로 받기 위한 절차이고, 이미 압류된 일반계좌의 압류를 해제하는 절차는 아닙니다.

상황	처리
기존 일반계좌가 이미 압류됨	새 수급계좌 개설만으로 기존 압류가 자동 해제되지는 않음
앞으로 받을 의료급여 현금	새 수급계좌를 지급계좌로 지정하고 반영 여부 확인
과거에 이미 일반계좌로 받은 의료급여 현금	새 수급계좌를 만들었다고 과거 지급액이 자동으로 새 계좌에 이동하지 않음
통장이 불편하다는 이유로 현금지급 요청	법정 직접 현금지급 사유에 해당하지 않음

직접 현금으로 지급하는 예외도 매우 제한적입니다. 2026년 현행 「의료급여법 시행령」 제13조의3제2항은 수급계좌를 개설한 금융기관이 폐업하거나 업무정지 상태가 된 경우, 정보통신장애 등으로 정상영업이 불가능한 경우 또는 이에 준하는 불가피한 사유로 계좌이체를 할 수 없는 경우에 직접 현금으로 지급하도록 정합니다.

‘일반계좌가 압류됐다’는 사실과 ‘수급계좌로 이체할 수 없는 법정 사유’는 같은 것이 아닙니다.

기존 통장에 압류가 있다면 앞으로의 의료급여 현금은 수급계좌 지정부터 검토해야 하며, 개인이 현금을 선호한다는 이유만으로 직접 현금지급을 선택할 수 있는 제도는 아닙니다.

Q274. 의료급여는 압류도 양도도 안 된다는데, 일반계좌에 받거나 수급계좌에서 다른 계좌로 옮겨도 계속 압류보호가 되나요?

이 부분은 현행 「의료급여법」 제18조의 두 규정을 정확히 나누어 봐야 합니다.

보호대상	법에서 정한 보호
의료급여를 받을 권리	양도하거나 압류할 수 없음
요양비등수급계좌에 입금된 요양비등	압류할 수 없음

즉 첫 번째는 의료급여 수급권 자체를 보호하는 규정이고, 두 번째는 제12조의2에 따른 수급계좌에 실제 입금된 요양비등을 압류로부터 보호하는 규정입니다.

따라서 “의료급여에서 나온 돈이니 어떤 일반계좌에 받아도 수급계좌와 똑같이 압류되지 않는다”고 확대해서 설명하면 정확하지 않습니다. 제18조제2항이 계좌에 관해 명시적으로 압류를 금지하는 것은 요양비등수급계좌에 입금된 요양비등입니다.

마찬가지로 수급계좌에 정상적으로 받은 돈을 본인의 일반계좌로 다시 옮긴 뒤에도 제18조제2항의 수급계좌 보호가 언제나 그대로 따라간다고 단정해서는 안 됩니다. 특히 옮길 일반계좌가 이미 압류돼 있다면 먼저 해당 계좌의 법적 상태를 확인해야 합니다.

법에서 인정한 가족계좌·업체계좌 지급과 ‘의료급여 받을 권리의 양도’도 같은 개념이 아닙니다.

일부 요양비나 보조기기 급여비의 공식 청구서가 가족계좌 또는 서비스 제공업체·제작·판매자 계좌로 직접 지급하는 방법을 허용하는 경우가 있습니다. 이는 법령과 서식이 정한 지급방법이므로 수급권자가 자신의 의료급여 받을 권리를 채권자에게 임의로 넘기는 것과 구분해야 합니다.

압류가 걱정될 때 확인할 순서

① 이번에 받을 돈이 의료급여 현금인 요양비등인지 확인 → ② 수급권자 본인 명의 수급계좌 준비 → ③ 지급청구서에서 수급계좌 선택 → ④ 통장 사본 제출 → ⑤ 지급 전에 계좌 반영 여부 확인 → ⑥ 기존 일반계좌의 압류 문제는 별도 절차로 처리 → ⑦ 보호가 필요하다면 수급계좌에서 압류된 일반계좌로 성급하게 다시 옮기지 않는 순서로 확인하는 것이 안전합니다.

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46. 비용청구 권리보호

Q275. 의료급여 환자에게 병원이 진료나 입원 전에 예상 본인부담금을 먼저 결제하라고 할 수 있나요?

원칙적으로 안 됩니다. 2026년 현재 「의료급여법」 제11조의4는 의료급여기관이 의료급여를 하기 전에 수급권자에게 본인부담금을 청구하는 행위를 명시적으로 금지하고 있습니다.

여기에서 중요한 것은 앞으로 발생할 예상비용을 설명하는 것과 실제 돈을 미리 받는 것을 구분하는 것입니다. 병원이 치료계획과 예상 본인부담액을 안내하는 것 자체가 금지되는 것은 아니지만, 아직 실시하지 않은 의료급여에 대한 본인부담금을 입원이나 진료의 조건으로 먼저 결제하도록 요구하면 제11조의4의 사전청구 금지와 직접 관련됩니다.

병원 안내·청구 방식	판단
“치료하면 예상 본인부담금은 약 5만원입니다.”	예상비용 안내 자체와 실제 선청구는 구분
“진료 전에 예상 본인부담금부터 결제하세요.”	의료급여 전 본인부담금 사전청구 금지 여부를 확인
이미 실시한 입원진료분을 중간 정산	아직 실시하지 않은 미래진료 선청구와 구분하여 실제 진료내역과 법정 본인부담 확인
실제 시행하는 적법한 비급여의 비용 안내·청구	제11조의4가 모든 비급여비용을 금지하는 것은 아님

따라서 입원기간 중 돈을 냈다는 이유만으로 무조건 불법 선청구라고 판단해서도 안 됩니다. 이미 실제로 실시된 진료의 본인부담금을 정산한 것인지, 앞으로 받을 진료의 비용을 담보하기 위해 미리 받은 것인지를 확인해야 합니다.

“비용을 알려주는 것”과 “돈을 먼저 받는 것”은 다릅니다.

예상 진료비 설명을 받았다면 실제 결제까지 요구하는지, 그 돈이 이미 실시된 의료급여의 법정 본인부담인지부터 구분해야 합니다.

Q276. 병원이 입원보증금이나 예치금을 요구하면서 퇴원할 때 돌려준다고 하면 납부해도 되는 건가요?

아닙니다. 현행 의료급여법은 수급권자가 법에 따라 부담해야 하는 비용과 비급여비용 외에 입원보증금 등 다른 명목의 비용을 의료급여기관이 청구하지 못하도록 하고 있습니다.

따라서 “퇴원할 때 전액 반환한다”, “혹시 병원비를 내지 못할 경우를 대비한다”는 설명을 하더라도 입원 자체나 앞으로 발생할 병원비를 담보하기 위해 돈을 먼저 맡기는 것이라면 단순한 법정 본인부담금과 같은 것으로 볼 수 없습니다.

요구받은 명목	확인할 내용
입원보증금	법에서 금지비용의 대표적인 예로 직접 명시
입원 예치금	명칭보다 실제로 병원비 지급을 담보하기 위한 돈인지 확인
선납금·진료보증금	아직 실시하지 않은 의료급여 본인부담을 미리 받는 것인지 확인
실제 적법한 비급여비용	무슨 행위·재료가 비급여인지 구체적인 산정근거 확인

‘보증금’이라는 단어를 사용하지 않았다고 허용되는 것도 아닙니다. 법은 “입원보증금 등 다른 명목의 비용”이라고 규정하고 있으므로 실제 돈의 성격을 확인해야 합니다.

이미 돈을 지급했다면 진료비 계산서·영수증, 세부산정내역서, 별도 보증금 영수증, 입원안내문, 문자나 결제안내 등을 보관하고 병원에 해당 금액의 명목과 법적 산정근거를 확인하는 것이 우선입니다.

입원보증금 문제와 비급여 과다징수 문제는 확인경로가 완전히 같은 것은 아닙니다.

입원보증금·진료 전 본인부담금 선청구는 의료급여법 제11조의4의 금지행위 여부를 확인해야 하고, 병원이 비급여라고 받은 비용이 실제 의료급여 대상인지 의심되는 경우에는 심사평가원의 의료급여 대상 여부 확인제도를 별도로 이용할 수 있습니다.

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47. 가정간호·시설진료

Q277. 의료급여 수급권자가 집에서 가정간호를 받으면 1종·2종 본인부담은 얼마이고 누구나 신청할 수 있나요?

2026년 현재 의료급여 가정간호의 급여비용 본인부담은 1종은 없음, 2종은 의료급여비용의 10%입니다.

구분	가정간호 급여비용 본인부담
1종	없음
2종	급여비용의 10%

다만 의료급여 수급권자라고 원하는 방문간호를 모두 이 기준으로 받을 수 있는 것은 아닙니다. 의료법상 가정간호는 의료기관 밖에서도 계속적인 치료와 관리가 필요하다고 진료담당 의사 또는 한의사가 판단하여 의뢰하는 의료서비스입니다.

현행 가정간호 급여기준은 입원진료 후 조기퇴원한 환자나 입원이 요구되는 외래·응급실 환자 중 의료진의 판단에 따라 가정간호가 필요한 경우 등을 대상으로 합니다. 수술 후 환자, 만성질환자, 암환자, 만성폐쇄성폐질환자, 산모·신생아, 뇌혈관질환자 등이 공식 기준의 예시로 제시됩니다.

의료급여 가정간호와 노인장기요양보험의 방문간호는 같은 제도가 아닙니다.

장기요양등급이 있다는 이유만으로 의료급여 가정간호 대상이 자동 결정되는 것도 아니고, 의료급여 가정간호 대상이라는 이유만으로 장기요양 방문간호 대상이 되는 것도 아닙니다.

Q278. 의료급여 가정간호는 환자 1명당 1년에 96회까지만 받을 수 있나요?

2026년 현재는 아닙니다. ‘환자 1명당 연 96회’는 과거 의료급여 기준으로, 2020년 1월 1일부터 삭제됐습니다.

현재 가정간호 기본방문료 산정기준은 건강보험과 동일하게 적용하며, 가정전문간호사 1명당 가정간호 방문횟수를 월평균 또는 주평균 1일 7회까지 인정합니다.

구분	기준
과거 의료급여	환자 1인당 연 96회 제한
2020년 1월 1일 이후 현재	환자별 연 96회 제한 삭제
현재 방문횟수 산정기준	가정전문간호사 1명당 월평균 또는 주평균 1일 7회

여기서 1일 7회도 환자 한 명이 하루에 7번까지 가정간호를 받을 수 있다는 의미가 아닙니다. 가정전문간호사 한 명이 실시하고 청구하는 전체 가정간호 방문횟수에 대한 수가 인정기준입니다.

연 96회 제한이 없어졌다고 의료적 필요성과 관계없이 가정간호를 무제한 이용할 수 있다는 뜻도 아닙니다.

현재도 환자의 상태, 담당 의료진의 판단, 가정간호 급여대상과 개별 행위의 인정기준을 충족해야 합니다.

Q279. 가정간호를 받을 때 간호사가 집으로 오니까 방문할 때마다 교통비 6,000원을 따로 내야 하나요?

아닙니다. 가정간호 교통비 1회 6,000원을 수급권자가 별도로 전액 부담하던 과거 규정은 현재 적용되지 않습니다.

보건복지부는 2020년 1월 1일부터 기존 환자 전액부담 교통비를 가정간호 기본방문료에 포함하도록 의료급여 기준을 변경했습니다.

구분	2026년 기준
1종 가정간호	급여비용 본인부담 없음
2종 가정간호	급여비용의 10%
별도 교통비 6,000원	현재 별도 전액부담 항목으로 적용하지 않음

따라서 2종 수급권자의 현재 가정간호 비용을 ‘급여비용의 10% + 방문할 때마다 교통비 6,000원’으로 계산하면 과거 기준을 적용한 것이 됩니다.

Q280. 요양시설이나 사회복지시설에 계약의사·촉탁의가 와서 진료하면 의료급여 1종은 무료이고 2종만 돈을 내나요?

일률적으로 그렇게 계산하지 않습니다. 2026년 현재 사회복지시설이나 장기요양기관의 계약의사·촉탁의가 시설 입소자를 진료하는 경우에는 의료급여기관 종별과 관계없이 별도의 제1차의료급여기관 본인부담 방식을 적용합니다.

시설 계약의사 진료	본인부담
시설 안에서 진료 후 원외처방전 발행	1,000원
인정되는 범위에서 원내 직접조제·투약	1,500원
의료급여 본인부담금 면제대상	0원

즉 가정간호에서 1종이 급여비용을 부담하지 않는 것과 시설 계약의사 진료는 계산방식이 다릅니다. 시설진료는 원칙적으로 1종·2종 모두 위 본인부담 기준을 확인하고, 별도의 본인부담금 면제대상인지 다시 봐야 합니다.

원내 직접조제도 시설 안에 의사가 왔다는 이유만으로 항상 가능한 것은 아닙니다. 의약분업 예외 등 현행 기준에서 직접조제가 인정되는 범위인지 추가로 확인해야 합니다.

시설에 입소했다고 가정간호와 촉탁의 진료가 같은 서비스가 되는 것은 아닙니다.

가정간호는 가정간호 급여기준과 1종 0원·2종 10% 기준을 확인하고, 시설 계약의사 진료는 원외처방 1,000원·인정되는 직접조제 1,500원이라는 별도 기준을 확인합니다.

Q281. 사회복지시설이나 요양시설에 계약의사가 있으면 외부 병원이나 다른 의사의 왕진은 받을 수 없나요?

그렇지 않습니다. 시설에 계약의사·촉탁의가 있다는 이유만으로 입소자의 외부 의료기관 이용이 전면 금지되는 것은 아닙니다. 환자에게 필요한 진료를 시설 계약의사만으로 적절하게 제공하기 어려운 경우에는 의료급여 진료절차에 따라 다른 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.

2026 의료급여 실무편람에 수록된 행정해석은 촉탁의 진료만으로 적절한 진료가 곤란한 경우 보장기관에 왕진을 신청할 수 있다고 안내합니다. 다만 왕진을 신청하려는 의사의 진료과목이 촉탁의와 동일한 경우에는 해당 왕진 신청을 인정하지 않는 기준도 함께 제시하고 있습니다.

① 시설 계약의사가 현재 필요한 진료를 할 수 있는지 확인합니다.

계약의사의 진료과목, 환자의 질환과 필요한 검사·처치를 먼저 확인합니다.

② 시설 진료만으로 곤란하면 일반 의료급여 진료절차를 확인합니다.

원칙적으로 의료급여의뢰서와 의료급여기관 단계에 맞추어 외부 의료기관을 이용하며, 법령상 진료절차 예외대상인 경우에는 그 예외를 적용합니다.

③ 왕진이 필요한 경우 보장기관에 가능 여부를 확인합니다.

현재 계약의사만으로 적절한 진료가 곤란한 사정과 왕진하려는 의사의 진료과목을 확인합니다.

④ 선택의료급여기관 적용자는 선택기관 규칙도 그대로 확인합니다.

시설에 거주한다는 이유만으로 기존 선택의료급여기관 지정이 없어지는 것이 아니므로 선택기관에서의 진료·의뢰·재의뢰 기준을 함께 적용합니다.

시설에서 무료봉사나 순회진료를 하는 모든 의사가 의료급여상 계약의사·촉탁의로 인정되는 것도 아닙니다.

2026 실무편람은 사회복지시설과의 계약관계, 의료급여기관 소속 여부와 실제 입소자 진료 여부를 구분하므로 단순한 무료봉사 진료를 시설 계약의사 의료급여수가로 처리해서는 안 된다고 안내합니다.

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48. 아동·임산부 본인부담

Q282. 의료급여 1종 아동과 임산부는 외래진료 본인부담금이 모두 면제되나요?

2026년 현재 의료급여 1종에서는 18세 미만인 사람, 임산부, 20세 미만이면서 중·고등학교에 재학 중인 사람이 외래 본인부담 면제대상에 포함됩니다. 따라서 이 요건을 충족하면서 정상적인 의료급여 진료절차에 따라 외래진료를 받는 경우 일반적인 1종 외래 정액 본인부담금은 내지 않습니다.

1종 대상	일반 외래 본인부담	주의할 기준
18세 미만	면제	18세 ‘이하’가 아니라 18세 ‘미만’
임산부	면제	1종 외래 본인부담 면제대상으로 별도 관리
20세 미만 중·고등학교 재학생	면제	18세·19세라도 재학요건을 충족하면 가능

다만 여기에서 말하는 ‘면제’는 의료급여가 적용되는 일반 법정 외래 본인부담을 의미합니다. 비급여, 의료급여 100분의100 본인부담, 별도 본인부담률이 정해진 항목 또는 의료급여 진료절차를 위반해 발생하는 비용까지 전부 없어지는 것은 아닙니다.

2026년 외래 365회 초과 30% 차등제의 연령기준과도 구분해야 합니다.

365회 초과 차등제에서는 「아동복지법」상 18세 미만 아동과 임산부를 적용대상에서 제외합니다. 따라서 18세 또는 19세 중·고등학생이 1종 외래 본인부담 면제대상이라고 하더라도, 그 사유만으로 365회 차등제에서 ‘아동’으로 제외되는 것은 아닙니다.

Q283. 의료급여 2종 아동은 나이에 따라 입원·외래 본인부담이 어떻게 달라지나요?

의료급여 2종 아동은 ‘미성년자’라는 하나의 기준으로 계산하지 않습니다. 1세 미만, 6세 미만, 6세 이상 15세 이하에 각각 다른 특례가 있고, 16세 이상부터는 다른 특례가 없다면 일반적인 2종 기준으로 돌아갑니다.

연령·상황	입원	외래
1세 미만	6세 미만 기준에 따라 일반 급여비용 본인부담 없음	제1차 무료, 제2·3차 의료급여비용총액 5%
1세 이상 6세 미만	본인부담 없음	다른 특례가 없다면 일반 2종 외래기준
6세 이상 15세 이하	의료급여비용총액 3%	다른 특례가 없다면 일반 2종 외래기준
16세 이상	다른 특례가 없다면 일반 2종 입원 10%	일반 2종 외래기준 또는 해당 특례 적용

특히 1세 미만 만성질환자가 고시에서 정한 만성질환으로 제2차의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우에는 별도의 특례가 적용되어 일반 외래진료 본인부담이 없습니다. 다만 CT·MRI·PET 등은 별도의 본인부담 기준을 확인해야 합니다.

입원에서도 ‘무료’ 또는 ‘3%’라는 숫자를 계산서 전체에 그대로 곱하면 안 됩니다. 6세 미만은 의료급여 입원 식대도 면제되지만, 6세 이상 15세 이하가 입원한 경우 일반 급여비용은 3%여도 식대는 다른 면제사유가 없다면 별도의 식대 본인부담 기준을 적용합니다. 2·3인실 입원료와 비급여도 각각 따로 봐야 합니다.

“18세 이하 아동은 입원비가 모두 5%다”라고 설명하면 틀립니다.

일반적인 아동 입원 특례는 6세 미만 무료, 6세 이상 15세 이하 3%입니다. 16세 이상 18세 이하의 5%는 뒤에서 설명하는 치아 홈메우기 해당 비용처럼 특정 항목에 적용되는 별도 기준과 구분해야 합니다.

Q284. 16세 이상 18세 이하 의료급여 2종은 치아 홈메우기를 받으면 진료비 전체가 5%인가요?

아닙니다. 2026년 현재 16세 이상 18세 이하 2종 수급권자에게 적용되는 5% 특례는 의료급여 대상 치면열구전색술, 즉 치아 홈메우기 해당 행위비용에 대한 기준입니다.

상황	적용기준
6세 미만 입원 중 홈메우기	6세 미만 입원 특례에 따라 일반 입원 급여비용 무료
6세 이상 15세 이하 입원 중 홈메우기	입원 급여비용 3% 특례 적용
16세 이상 18세 이하 입원	홈메우기 해당 급여비용은 5%, 나머지는 다른 특례가 없다면 일반 2종 입원기준
18세 이하 제2·3차 외래에서 홈메우기	홈메우기 해당 행위비용에 5% 적용, 나머지 외래비용은 해당되는 일반·특례기준 별도 적용

예를 들어 17세 2종 수급권자가 입원 중 의료급여 대상 치아 홈메우기와 다른 치료를 함께 받았다고 해서 입원진료 전체를 5%로 계산하는 것은 아닙니다. 홈메우기 비용과 나머지 의료급여비용의 적용기준을 구분해야 합니다.

‘18세 이하’와 ‘18세 미만’도 서로 바꾸어 쓰면 안 됩니다.

치아 홈메우기 특례에는 18세 이하라는 기준이 사용되지만, 2026년 외래 365회 차등제에서 「아동복지법」상 아동은 18세 미만입니다. 따라서 만 18세인 사람은 홈메우기 연령기준에는 포함될 수 있지만 ‘18세 미만 아동’은 아닙니다.

Q285. 의료급여 2종 임신부는 어느 병원에서 진료받아도 외래 본인부담이 무조건 5%인가요?

아닙니다. 2종 임신부 외래는 제1차의료급여기관과 제2·3차의료급여기관의 계산방식이 다릅니다.

구분	2026년 외래 본인부담
1종 임산부	제1·2·3차 일반 법정 외래 본인부담 면제
2종 임신부 제1차 일반 외래	일반 2종 제1차 외래기준 적용
2종 임신부 제1차 CT·MRI·PET	5%
2종 임신부 제2·3차 외래	의료급여비용총액의 5%

따라서 2종 임신부가 의원 등 제1차의료급여기관에서 일반 외래진료를 받은 경우까지 무조건 의료급여비용총액의 5%로 계산해서는 안 됩니다. 제1차의 일반 외래는 일반적인 2종 정액 기준을 확인하고, CT·MRI·PET에는 5%라는 별도의 특례를 적용합니다.

반대로 제2차·제3차의료급여기관에서 임신부 외래 특례가 적용되는 진료를 받으면 의료급여비용총액의 5%를 부담합니다. 현행 기준은 임신이 확인된 뒤 임신이 유지되는 기간의 임신부뿐 아니라 유산 또는 사산으로 외래진료를 받는 경우도 포함하여 규정하고 있습니다.

5% 특례가 의료급여 진료절차를 없애는 것은 아닙니다.

응급·분만 등 법정 진료절차 예외가 아니라면 의료급여의 단계별 이용절차와 의뢰서 기준을 함께 지켜야 합니다. 본인부담률과 상급 의료기관을 바로 이용할 수 있는지는 서로 다른 문제입니다.

Q286. 의료급여 2종 임산부가 자연분만·제왕절개·고위험 임신으로 입원하면 각각 얼마를 부담하나요?

2026년 현재 2종 수급권자의 입원 본인부담은 상황을 구분해야 합니다. 자연분만과 제왕절개분만은 입원 의료급여비용의 법정 본인부담이 면제되고, 공식 기준에 해당하는 고위험 임신부 입원은 의료급여비용총액의 5%입니다.

2종 임산부 입원	일반 급여비용 본인부담	식대
자연분만	무료	식대도 면제
제왕절개분만	무료	다른 면제사유가 없다면 일반 식대 본인부담 기준
고위험 임신부 입원	5%	다른 면제사유가 없다면 일반 식대 본인부담 기준
위 특례에 해당하지 않는 일반 임신 중 입원	다른 특례가 없다면 일반 2종 입원 10%	일반 식대 본인부담 기준

고위험 임신부 5%는 본인이 임신 위험도가 높다고 느끼는 모든 입원에 적용되는 것이 아닙니다. 의료급여에서 인정하는 고위험 임신부 진료기준에 실제로 해당하는 입원이어야 합니다.

또한 자연분만이나 제왕절개분만이 무료라고 해도 계산서 전체가 항상 0원이 되는 것은 아닙니다. 특히 식대, 2·3인실 입원료, 의료급여 100분의100 본인부담, 선별급여, 비급여는 각각의 기준을 별도로 확인해야 합니다.

자연분만과 제왕절개분만은 입원 급여비용이 모두 면제되지만 식대까지 같은 것은 아닙니다.

현행 의료급여 식대 기준에서 자연분만은 식대 면제대상으로 별도로 규정되어 있습니다. 제왕절개분만은 입원 본인부담 면제와 식대 면제를 동일하게 적용한다고 보지 말고 실제 계산내역을 구분해야 합니다.

Q287. 2026년 의료급여 2종 조산아·저체중출생아는 언제까지 5% 본인부담 특례를 받을 수 있나요?

2026년 1월 1일부터 조산아의 외래 본인부담 경감기간이 확대됐습니다. 종전처럼 모든 조산아·저체중출생아를 일률적으로 출생 후 5년으로 계산하지 않고, 조산아는 재태기간이 짧을수록 최대 출생 후 5년 4개월까지 경감기간이 늘어납니다.

구분	기준	2026년 경감기간
조산아	재태기간 33주 이상 37주 미만	출생일부터 5년 2개월
조산아	재태기간 29주 이상 33주 미만	출생일부터 5년 3개월
조산아	재태기간 29주 미만	출생일부터 5년 4개월
저체중출생아	출생체중 2,500g 이하	출생일부터 5년

의료급여 2종에서 등록된 조산아·저체중출생아에게 적용되는 5% 특례도 진료범위를 구분해야 합니다. 제1차의료급여기관에서는 CT·MRI·PET에 5%, 제2·3차의료급여기관 외래에서는 의료급여비용총액의 5%가 적용됩니다.

따라서 조산아로 등록됐다는 이유만으로 입원비 전체가 5%가 되는 것은 아닙니다. 이 제도의 핵심은 의료급여 2종 조산아·저체중출생아의 일정 기간 외래 본인부담 경감입니다.

또한 저체중출생아까지 모두 5년 4개월로 연장된 것도 아닙니다. 2026년 기간 확대의 직접 대상은 조산아이며, 조산아가 아닌 저체중출생아는 출생체중 2,500g 이하 기준을 충족할 때 종전과 같이 출생일부터 5년의 기간을 확인합니다.

2026년 자료에서 단순히 ‘5세까지’라는 과거식 표현만 보고 실제 종료일을 판단하면 안 됩니다.

현재 시행되는 2026년 개정기준에 따라 조산아는 재태기간별로 5년 2개월·5년 3개월·5년 4개월까지 달라질 수 있으므로, 이미 등록된 경우에는 실제 등록정보에 표시된 적용 종료일까지 함께 확인하는 것이 정확합니다.

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49. 치매·만성질환 본인부담

Q288. 의료급여 2종은 고혈압·당뇨병처럼 오래 치료하는 만성질환이 있으면 병원 외래에서 1,000원만 내면 되나요?

아닙니다. 의료급여에서 말하는 ‘제2차의료급여기관 외래 1,000원’은 일상적으로 오래 치료하는 모든 만성질환을 의미하지 않습니다. 2026년 현재 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조가 별도로 정한 만성질환자와 그 질환의 해당 외래진료에 한해서 적용됩니다.

현재 시행 중인 기준에서 확인되는 제17조 대상은 만성신부전증, 혈우병, 대사장애, 근육병, 장기이식과 관련된 정해진 외래진료입니다. 단순히 진단명이 이 범주에 들어간다는 이유만으로 모든 방문일에 정액 본인부담이 적용되는 것도 아니고, 각 항목에서 정한 실제 진료상황을 충족해야 합니다.

제17조 대상	현재 기준에서 확인하는 외래진료
만성신부전증	인공신장투석 실시 당일, 투석을 위한 시술·수술 관련 진료, 계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 등
혈우병	항응고인자·동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일
대사장애	해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료
근육병	해당 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제를 투여받은 당일 외래진료
장기이식	신장·간장·심장·췌장·폐·소장 이식환자의 이식술과 직접 관련된 외래진료

위 기준에 해당하는 2종 수급권자가 제2차의료급여기관에서 그 질환으로 외래진료를 받으면 본인부담은 원외처방 등 ‘그 밖의 외래진료’의 경우 1,000원, 원내 직접조제를 한 경우 1,500원입니다. 다만 CT·MRI·PET를 실시하면 해당 특수장비 비용은 정액에 포함시키지 않고 15%를 별도로 적용합니다.

2종 제17조 만성질환자	본인부담
제2차 그 밖의 외래진료	1,000원
제2차 원내 직접조제	1,500원
제2차 CT·MRI·PET	15%
제3차의료급여기관	제17조 1,000원·1,500원 정액특례를 그대로 적용하지 않음

암환자를 현재 제17조의 1,000원 정액 만성질환자 목록에 넣으면 안 됩니다.

과거 자료에는 암환자가 제17조 대상에 포함된 내용이 남아 있을 수 있지만, 해당 제4호는 2020년 10월 5일 삭제됐고 2026년 현행 제17조에서도 삭제 상태입니다. 암환자의 중증질환 산정특례와 제17조 만성질환자 정액특례는 별도로 구분해야 합니다.

‘급여일수 관리에서 말하는 만성질환’과 ‘제17조 1,000원 만성질환자’도 같은 목록이 아닙니다.

고혈압·당뇨병·뇌혈관질환 등이 다른 의료급여 기준에서 만성질환으로 분류될 수 있어도, 그 이유만으로 제2차 외래 본인부담이 자동으로 1,000원이 되는 것은 아닙니다. 병원비가 예상과 다르면 제17조 대상질환인지 → 그날의 진료가 제17조가 정한 진료인지 → 제2차의료급여기관인지를 순서대로 확인해야 합니다.

Q289. 의료급여 2종은 치매 진단을 받으면 입원과 외래진료가 전부 5%인가요?

단순히 치매 진단을 받았다는 이유만으로 모든 진료가 5%가 되는 것은 아닙니다. 2026년 현재 의료급여에서 2종 치매질환자의 5% 특례를 적용할 때에는 중증치매 산정특례와 연결되는 특정기호 V800 또는 V810의 등록·적용요건을 확인해야 합니다.

2종 V800·V810 치매 특례진료	본인부담
해당 치매 특례가 적용되는 입원진료	의료급여비용총액의 5%
제2·3차의료급여기관 해당 외래진료	의료급여비용총액의 5%
제1차의료급여기관 일반 외래	외래 전체를 5%로 바꾸는 특례가 아님
제1차의료급여기관 CT·MRI·PET	5%

V800은 고시에서 정한 중증치매 상병과 산정특례 등록기준을 충족한 뒤 해당 상병 및 직접 관련 진료에 적용하는 유형입니다. 따라서 치매 관련 코드가 진료기록에 있다는 사실만으로 곧바로 V800이 적용되는 것은 아닙니다.

V810은 적용범위가 더 제한적입니다. 고시상 해당 치매 상병으로 등록된 뒤 다음과 같은 상황 중 하나에 해당하면서 그 치매와 직접 관련된 입원 또는 외래진료를 받을 때 적용합니다.

V810 적용상황

① 치매 또는 치매와 직접 관련해 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원·외래진료가 필요한 경우

② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 또는 입원치료가 필요한 경우

③ 치매 증상이 급속하게 악화돼 의료적 재평가가 필요한 경우

④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우

V810은 등록했다고 1년 내내 모든 치매진료에 적용되는 방식도 아닙니다. 현행 산정특례 기준은 등록일을 기준으로 매년 최대 60일을 기본으로 하며, 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신건강의학과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정하는 경우 60일을 추가할 수 있습니다. 따라서 연간 최대 인정범위는 120일입니다.

치매환자의 다른 질환까지 모두 5%가 되는 것은 아닙니다.

V800·V810의 등록·적용요건과 관계없는 다른 상병 진료, 비급여, 선별급여, 의료급여 100분의100 본인부담 등은 각각의 기준을 다시 적용해야 합니다. 특히 V810은 ‘해당 상병과 직접 관련된 진료’와 연간 인정일수를 함께 확인해야 합니다.

또한 위 5% 표는 2종 치매질환자의 특례입니다. 1종 수급권자에게 “치매이므로 5%”를 그대로 적용하지 말고, 등록 중증난치질환자 등의 1종 외래 본인부담 면제기준과 해당 진료항목의 별도 부담기준을 따로 확인해야 합니다.

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50. CT·MRI·PET

Q290. 의료급여 수급권자가 CT·MRI·PET 검사를 받으면 1종은 무료이고 2종은 10%만 내면 되나요?

입원과 외래를 구분해야 합니다. 2026년 현재 일반적인 의료급여 외래진료에서 CT·MRI·PET는 별도의 특수의료장비 본인부담률을 적용해 1종은 5%, 2종은 15%가 기본입니다.

일반적인 의료급여 진료	1종	2종
외래 CT·MRI·PET	5%	15%
입원 중 급여대상 검사	일반 입원 본인부담 없음	일반 입원 10%

따라서 “1종이니까 CT·MRI·PET도 항상 무료”라는 설명은 틀립니다. 1종 일반 외래에서는 CT·MRI·PET가 5%이고, 입원 중 급여대상 검사라면 일반적인 1종 입원 본인부담 없음 기준을 적용합니다. 반대로 2종도 외래에서는 일반적인 10%가 아니라 CT·MRI·PET 15%를 먼저 확인해야 합니다.

다만 외래 5%·15%보다 우선해서 적용되는 별도의 면제·경감기준이 있습니다. 특히 2종 수급권자는 임신부, 조산아·저체중출생아, 치매질환자, 1세 미만 등에서 일반 기준보다 낮은 부담이 적용될 수 있습니다.

2종 특례대상	제1차	제2·3차
임신부	CT·MRI·PET 5%	해당 외래 의료급여비용총액 5%
등록 조산아·저체중출생아	CT·MRI·PET 5%	해당 외래 의료급여비용총액 5%
V800·V810 치매질환자	CT·MRI·PET 5%	해당 특례 외래 의료급여비용총액 5%
1세 미만	무료	외래 의료급여비용총액 5%
1세 미만 제17조 만성질환자	1세 미만 일반기준 확인	제2차 일반 외래 무료, CT·MRI·PET는 5%

반대로 본인부담이 낮은 다른 외래 특례가 있다고 해서 CT·MRI·PET까지 항상 같은 비율로 내려가는 것은 아닙니다. 예를 들어 2종 제17조 만성질환자의 제2차 일반 외래는 1,000원·원내 직접조제 1,500원이지만 CT·MRI·PET는 15%입니다. 조현병 등 정신질환자의 병원급 이상 외래도 일반 진료에는 5% 또는 10% 특례가 적용될 수 있지만 CT·MRI·PET는 15%를 적용하는 구조입니다.

5%·15%라는 숫자를 보기 전에 ‘검사 자체가 의료급여의 급여대상인지’를 먼저 확인해야 합니다.

특히 MRI는 급여기준과 인정횟수가 정해져 있으며, 그 기준을 초과해 비급여로 시행되는 경우에는 의료급여의 일반적인 CT·MRI·PET 5%·15% 본인부담률을 적용하는 구조가 아닙니다. 비급여라면 의료기관이 정한 비급여 비용을 부담할 수 있습니다.

검사비가 예상보다 많이 나왔다면 네 가지를 순서대로 확인합니다.

① CT·MRI·PET가 급여기준에 해당하는지 → ② 입원인지 외래인지 → ③ 1종·2종 및 면제·경감대상인지 → ④ 제2·3차 의료급여기관 이용절차를 정상적으로 지켰는지를 확인합니다. 본인부담 특례가 있다는 사실이 의료급여의뢰서 등 진료절차까지 자동으로 면제해 주는 것은 아닙니다.

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51. 외용제 급여기준

Q291. 의료급여 수급권자가 파스나 패취제를 처방받으면 약값을 전부 본인이 내야 하나요?

모든 파스·패취제가 무조건 전액 본인부담인 것은 아닙니다. 2026년 현재 판단의 핵심은 보건복지부장관이 정한 진통·진양·수렴·소염 외용제제에 해당하는지와 환자가 경구투여가 가능한 상태인지입니다.

현행 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2는 경구투여가 가능함에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시한 진통·진양·수렴·소염 외용제제를 처방·조제받는 경우 그 외용제제 비용의 100%를 수급권자가 부담하도록 정하고 있습니다.

확인항목	2026년 판단기준
대상 약제분류	식약처 의약품분류번호 264에 해당하는 지정 외용제제
대상 제형	카타플라스마제, 첩부제에 해당하는 경고제·플라스타제, 패취제
지정 성분	diclofenac, felbinac, flurbiprofen, indomethacin, ketoprofen, piroxicam
경구투여 가능	지정 외용제제 비용 100% 본인부담
경구투여 불가능	진통 목적으로 해당 외용제제를 사용하는 경우 의료급여 적용 가능

예를 들어 허리통증이 있는 의료급여 수급권자가 먹는 진통제를 복용할 수 있는 상태인데 위 기준에 해당하는 파스·패취제를 처방받았다면 해당 외용제 비용은 1종인지 2종인지와 관계없이 100% 본인부담이 될 수 있습니다.

반대로 연하곤란 등으로 경구투여가 불가능한 환자가 진통 목적으로 해당 외용제제를 조제받는 경우에는 2026년 공식 의료급여 안내자료에 따라 의료급여 적용이 가능합니다. 따라서 ‘파스는 무조건 의료급여가 안 된다’고 판단해서는 안 됩니다.

100% 본인부담과 비급여는 같은 말이 아닙니다.

이 외용제 규정은 의료급여법령이 특정 상황에서 수급권자가 해당 비용의 100%를 부담하도록 별도로 정한 항목입니다. 따라서 병원이나 약국에서 비용을 전액 냈다는 사실만으로 곧바로 비급여라고 판단하면 안 됩니다.

약값이 예상과 다르면 제품명만 보고 판단하지 않습니다.

① 처방된 외용제의 제형과 성분 → ② 고시 대상인지 → ③ 처방 당시 경구투여가 가능한 상태였는지 → ④ 100% 본인부담으로 산정된 것인지 비급여로 산정된 것인지를 순서대로 확인하는 것이 정확합니다.

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52. 혈액투석

Q292. 의료급여 수급권자가 외래에서 혈액투석을 받으면 1회 비용이 얼마인가요? 정액수가를 환자가 그대로 내는 건가요?

혈액투석 정액수가는 환자가 매번 그대로 내는 금액이 아닙니다. 이는 만성신부전증 환자가 외래에서 혈액투석을 받을 때 의료급여기관이 급여비용을 산정하는 방식입니다.

2026년 현재 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제7조에 따른 1회당 정액수가 점수는 병원급 이상 1,315.22점, 의원 1,168.07점입니다.

의료급여기관	1회당 정액수가 점수	수가코드
병원급 이상	1,315.22점	O9992
의원	1,168.07점	O9993

실제 의료급여비용은 위 점수에 해당 의료기관 유형의 점수당 단가를 곱한 금액과 혈액투석 1회당 코드 O7020에서 정한 주1의 재료대·약제 비용과 주2의 투석액 비용을 합하여 산정합니다.

병원급 이상

1,315.22점 × 해당 유형 점수당 단가 + O7020 주1·주2 금액

의원

1,168.07점 × 해당 유형 점수당 단가 + O7020 주1·주2 금액

그러나 이렇게 계산한 금액을 환자가 전액 내는 것은 아닙니다. 수급종별, 본인부담 면제 또는 경감 여부, 산정특례, 별도로 시행된 급여·선별급여·비급여 항목 등을 반영해 실제 환자 부담액이 결정됩니다.

특히 만성신부전증 환자의 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 투석을 위한 시술·수술 관련 진료는 산정특례 적용 여부도 함께 확인해야 하므로, ‘정액수가 점수’와 ‘본인이 창구에서 실제 내는 돈’을 같은 개념으로 보면 안 됩니다.

오래된 자료의 고정 원화금액을 2026년 현재 정액수가로 사용하면 안 됩니다.

현재 기준은 병원급 이상 1,315.22점과 의원 1,168.07점의 점수 방식입니다. 과거 고시에 있던 하나의 원화 정액수가나 옛 수가코드를 현재 기준으로 적용해서는 안 됩니다.

Q293. 외래 혈액투석 정액수가에는 약값과 검사비가 전부 포함되나요? 같은 날 다른 치료를 받으면 별도 비용이 나올 수 있나요?

일반적인 투석 관련 진료는 정액수가에 포함되지만 모든 의료행위가 한 번의 정액수가에 전부 묶이는 것은 아닙니다. 현행 제7조는 정액수가에 포함하는 항목과 별도로 산정할 수 있는 항목을 구분하고 있습니다.

진료·비용	정액수가 처리	주의사항
진찰료	포함	일반적인 혈액투석 외래진료 구성항목
혈액투석수기료	포함	정액수가의 핵심 구성항목
필수경구약제	포함	투석 관련 필수약제를 별도 약값으로 중복 산정하지 않는 것이 원칙
Erythropoietin 제제를 포함한 투석 관련 약제	포함	투석 당일 관련 약제의 포함범위를 확인
일반적인 검사료	포함	투석 정액수가 관련 검사범위
혈액투석을 위한 정맥내 카테터삽입술	별도 산정 가능	일반적인 투석용 소모재료와 구분
혈관조영촬영·동정맥루 교정술·중재적 방사선시술	별도 산정 가능	혈액투석 혈관접근로 관련 별도 시술기준 충족 필요
만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병 진료	별도 산정 가능	단순히 진단명을 하나 더 기재했다는 이유만으로 자동 분리되는 것은 아님

예를 들어 투석을 위해 혈관접근로에 문제가 생겨 정맥내 카테터삽입술, 혈관조영촬영, 동정맥루 교정술 또는 중재적 방사선시술을 시행했다면 공식 기준에 따라 투석 정액수가와 별도로 산정할 수 있습니다. 해당 시술에 사용하는 조영제나 치료재료도 각각의 급여기준을 충족하면 별도 산정될 수 있습니다.

같은 날 다른 질환을 진료받은 경우도 무조건 별도청구되는 것은 아닙니다. 현행 제7조제3항은 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 받은 경우 그 진료비용을 별도로 산정할 수 있도록 합니다. 따라서 투석환자에게 흔히 동반되는 만성신부전 관련 진료인지, 실제 별도의 다른 질환 치료인지가 중요합니다.

‘별도 산정 가능’은 환자가 그 비용을 전액 낸다는 뜻이 아닙니다.

이는 의료급여기관이 혈액투석 정액수가와 분리해 급여비용을 계산·청구할 수 있다는 의미입니다. 실제 수급권자의 부담액은 그 별도 진료가 급여인지, 어떤 본인부담률이나 산정특례가 적용되는지에 따라 다시 결정됩니다.

투석 당일 명세서에 여러 약제·검사·재료가 표시됐다고 해서 모두 별도 비용이라는 뜻도 아닙니다.

정액수가에 포함되는 진료내역도 의료급여비용명세서에는 세부 항목을 기재하도록 되어 있으므로, 실제 비용이 의심되면 정액수가 포함항목인지 → 법정 별도산정 항목인지 → 급여·비급여 및 본인부담률을 순서대로 확인해야 합니다.

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53. 경증질환 약제비

Q294. 종합병원이나 상급종합병원에서 감기 같은 경증질환을 진료받으면 병원비와 약값을 모두 3%만 내나요?

아닙니다. 3% 차등 본인부담은 병원 외래진료비가 아니라 해당 외래처방전에 따라 약국에서 조제받는 약제비에 적용하는 기준입니다.

2026년 현재 의료급여 수급권자가 종합병원 또는 상급종합병원에서 외래진료를 받고, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표 6에서 정한 대상질환으로 원외처방전을 받아 약국에서 의료급여로 조제받는 경우에는 1종·2종 모두 약국 의료급여비용총액의 3%를 부담하는 것이 기본입니다.

다만 계산된 3%가 500원보다 적으면 500원을 부담합니다. 예를 들어 약국 의료급여비용총액이 10,000원이라면 3%는 300원이지만 실제 본인부담은 500원입니다. 총액이 50,000원이라면 3%인 1,500원을 부담합니다.

확인항목	2026년 기준
진료기관	종합병원 또는 상급종합병원 외래
대상질환	현행 산정특례 기준 별표 6의 경증질환
적용비용	원외처방전에 따른 약국 의료급여비용
1종	3%, 3%가 500원 미만이면 500원
2종	3%, 3%가 500원 미만이면 500원
병원 외래진료비	경증질환 약제비 3%와 별개로 해당 수급권자의 외래 본인부담기준 적용

따라서 종합병원에서 경증질환으로 진료받았다고 해서 진찰·검사·처치 등 병원에서 발생한 외래진료비까지 3%로 바뀌는 것은 아닙니다. 병원 진료비와 약국 약제비를 분리해서 확인해야 합니다.

또한 이 제도는 약국에서 일반의약품을 개인적으로 구입하는 경우에 적용하는 할인제도가 아닙니다. 종합병원·상급종합병원의 해당 외래처방전에 따라 의료급여로 조제받는 경우가 전제입니다.

3%는 약값 할인율이 아니라 의료급여의 법정 본인부담률입니다.

따라서 실제 적용 여부는 병원 규모만 보지 말고 진료 당시 상병코드 → 별표 6 대상 여부 → 원외처방 여부 → 차등적용 제외대상 여부를 함께 확인해야 합니다.

Q295. 경증질환과 다른 질환을 한꺼번에 진료받으면 약국 본인부담은 전부 3%가 되나요?

그렇지 않습니다. 복합질환은 경증질환이 하나 포함됐다는 이유만으로 전체 약제비에 3%를 적용하지 않고, 동일 의사가 진료했는지, 어느 질환이 주상병인지, 서로 다른 진료과에서 각각 처방했는지에 따라 달라집니다.

진료상황	상병구성	약국 본인부담
동일 의사가 함께 진료	일반질환이 주상병, 경증질환이 부상병	일반적인 약국 본인부담기준
동일 의사가 함께 진료	경증질환이 주상병, 일반질환이 부상병	약국 의료급여비용총액 3% 3%가 500원 미만이면 500원
서로 다른 진료과에서 각각 진료·처방	경증질환과 일반질환을 각각 진료	경증질환 처방과 일반질환 처방의 본인부담을 각각 계산한 뒤 합산

2026 공식 안내자료는 경증질환인 결막염과 일반질환인 급성세기관지염을 예로 들어 설명합니다. 같은 의사가 두 질환을 진료했는데 일반질환이 주상병이라면 일반적인 약국 본인부담을 적용하고, 경증질환이 주상병이면 3%를 적용합니다.

반면 서로 다른 진료과에서 각각 진료받아 별도의 처방이 이루어졌다면 경증질환 처방분과 일반질환 처방분을 각각의 기준으로 계산합니다.

주상병은 환자가 더 심하다고 느끼는 질환이나 약값이 비싼 질환으로 정하는 것이 아닙니다.

실제 진료기록과 처방 당시 청구된 주상병·부상병을 기준으로 판단하므로 약값이 예상과 다르다면 먼저 병원에 처방 당시 주상병과 부상병이 어떻게 기재됐는지 확인하는 것이 정확합니다.

Q296. 처음에는 경증질환으로 진단돼 약값 3%를 냈는데 나중에 더 심한 다른 질환으로 확진되면 이전 약값을 환급받을 수 있나요?

나중에 다른 질환으로 확진됐다는 이유만으로는 이전의 정상적인 3% 본인부담을 소급해 환급하지 않습니다.

2026 「알기 쉬운 의료급여제도」의 공식 Q&A는 처방 당시 경증질환으로 약제비 차등 본인부담을 정상 적용한 뒤 추후 다른 질환으로 확진된 경우에는 과거의 약국 약제비 본인부담 차등적용을 소급하지 않으며 본인부담금도 환급 처리하지 않는다고 명확히 안내합니다.

상황	판단
처방 당시 경증질환으로 정상 3% 적용	나중에 다른 질환으로 확진돼도 소급 환급하지 않음
처방 당시부터 본인부담 면제대상이었음	단순한 ‘추후 확진’과 다른 문제이므로 당시 산정내역 재확인
처방 당시 차등적용 예외대상이었음	예외 누락 또는 청구착오 여부 별도 확인
상병 또는 본인부담 자체가 잘못 입력됨	당시 실제 진료기록과 청구내역을 기준으로 정정 가능 여부 확인

핵심 기준시점은 최종적으로 병명이 확정된 날이 아니라 해당 약제를 처방한 당시입니다. 추가검사를 받고 병명이 바뀌었다고 해서 과거에 적법하게 계산된 본인부담이 자동으로 잘못된 계산으로 바뀌는 것은 아닙니다.

‘나중에 진단이 바뀌어 환급되지 않는 경우’와 ‘처방 당일부터 잘못 계산된 경우’를 구분해야 합니다.

당시부터 면제 또는 예외대상이었는데 3%를 잘못 적용한 것이 의심된다면 처방전·약국 영수증·진료 당시 상병 및 자격정보를 기준으로 의료기관과 약국의 산정내역을 다시 확인해야 합니다.

Q297. 별표 6 경증질환이라도 약국 약제비 3%를 적용하지 않는 예외가 있나요?

있습니다. 따라서 종합병원·상급종합병원에서 별표 6 질환으로 처방받았다는 사실만으로 약국 본인부담을 무조건 3%로 계산하면 안 됩니다.

대표적인 제외·예외	확인사항
의료급여 본인부담 면제자	현행 의료급여 본인부담 면제대상인지 확인
종합병원급 이상을 선택의료급여기관으로 지정한 사람	그 지정된 의료기관에서 처방받은 경우 차등적용 제외
읍·면 지역 소재 종합병원 처방	현행 공통 적용제외 의료기관 기준 확인
보훈 관련 적용제외	보훈병원 또는 위탁 종합병원급 이상 기관에서 법정 의료지원대상자에게 발행한 처방인지 확인
일부 당뇨병 환자의 인슐린 투여	해당 상병코드와 실제 인슐린 처방·투여 요건을 함께 충족하는지 확인
6세 미만 일부 V352 대상상병	모든 소아·모든 경증질환이 아니라 현행 별표 6에서 정한 특정 상병인지 확인
의원에서 종합병원으로 적법하게 의뢰된 일부 V352 대상	의료급여의뢰서가 해당 종합병원에 접수된 날부터 최대 90일 차등적용 제외 가능

특히 ‘90일 예외’는 일반 의료급여의뢰서가 90일 동안 유효하다는 뜻이 아닙니다. 현행 기준에서 정한 일부 V352 대상질환자가 의원급 의료기관에서 의학적 판단에 따라 종합병원으로 의뢰된 경우, 경증질환 약제비 차등적용에서 제외하는 기간을 최대 90일까지 인정한다는 의미입니다.

또한 해당 예외는 고시가 정한 종합병원 의뢰기준이므로 상급종합병원으로의 이용까지 임의로 같은 90일 예외라고 확대해서는 안 됩니다.

당뇨병도 진단명만 보고 예외를 적용하지 않습니다. 현행 기준에서 정한 상병코드와 실제 인슐린 처방·투여 여부를 함께 확인해야 합니다.

경증질환 약제비 3%를 정상적으로 부담했다면 본인부담 보상제·상한제에서도 확인할 수 있습니다.

2026 의료급여 실무편람은 경증질환 관련 약제비 본인부담도 본인부담 보상제와 상한제의 적용대상이라고 안내합니다. 또한 건강생활유지비 지급대상자는 해당 3% 본인부담을 건강생활유지비에서 차감할 수 있습니다.

약값이 예상과 다르면 세 단계를 분리해서 확인합니다.

① 경증질환 3% 자체가 정상 적용됐는지 → ② 본인부담 면제·선택의료급여기관·인슐린·연령·의뢰 등 예외가 누락되지 않았는지 → ③ 3%는 정상이지만 본인부담 보상·상한 또는 건강생활유지비에서 추가 확인할 부분이 있는지를 순서대로 봅니다.

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54. 수급권 정보불일치

Q298. 의료급여 수급자인데 병원에서 자격이 안 뜨거나 1종·2종 정보가 다르다고 하면 어떻게 해야 하나요?

병원 전산에서 의료급여 자격이 바로 조회되지 않는다고 해서 즉시 수급자격이 없어진 것으로 단정하면 안 됩니다. 2026 의료급여 실무편람은 이런 상황을 ‘수급권 불일치’ 업무로 관리하고 있으며, 실제 자격정보와 의료기관의 조회·청구정보가 서로 맞지 않는 경우도 포함합니다.

대표적인 불일치	확인할 내용
주민등록번호 상이	의료기관 청구정보와 공단 자격정보의 주민등록번호 확인
1종·2종 종별 상이	진료일 당시 실제 의료급여 종별 확인
보장기관 상이	진료일 당시 실제 소속 시·군·구 확인
자격취득 전 진료	실제 자격취득일 이전 진료인지 확인
자격상실·책정제외 후 진료	해당 진료일에 의료급여 자격이 실제 존재했는지 확인
진료기간 중 종별·보장기관 변경	변경일을 기준으로 진료기간과 청구내역을 구분해 확인
보장기관 자료와 공단 전산자료 불일치	자격자료 전송·정정이 필요한 상태인지 확인

STEP 1. ‘오늘 기준’이 아니라 진료일 기준 자격을 확인합니다.

현재 의료급여 수급권자라고 해도 과거 진료일의 자격이 같았다는 뜻은 아닙니다. 진료일 당시 자격취득일·상실일·1종 또는 2종·보장기관을 확인합니다.

STEP 2. 관할 시·군·구 의료급여 담당부서에서 실제 자격을 확인합니다.

병원 전산화면만으로 최종 판단하지 말고 보장기관이 보유한 자격정보에서 취득일·상실일·종별·보장기관이 어떻게 등록되어 있는지 확인합니다.

STEP 3. 필요하면 의료급여 자격득실 확인서를 확인합니다.

과거 자격을 확인해야 할 때는 의료급여 자격득실 확인서에 표시되는 보장기관, 의료급여 종별, 자격취득일, 자격상실일을 확인하면 도움이 됩니다.

STEP 4. 보장기관 정보가 정상이라면 공단 자격정보의 전송·정정 상태를 확인합니다.

보장기관에서 확인한 실제 자격은 맞는데 의료기관 조회정보와 다르다면 자격변경 자료가 공단으로 정상 전송됐는지, 공단 자격 데이터가 정정되어야 하는 상태인지를 확인해야 합니다.

STEP 5. 정정 후 병원에서 자격을 다시 조회하도록 합니다.

전산정보가 수정되었다면 실제 진료분이 어떤 자격으로 청구·정산됐는지 병원에 다시 확인합니다.

STEP 6. 이미 진료비를 냈다면 실제 정산결과를 확인합니다.

자격이 뒤늦게 정상 확인됐다고 해서 모든 과거 진료비가 자동으로 현금 환급되는 것은 아닙니다. 의료기관이 실제로 어떤 자격과 본인부담률로 청구·정산했는지 확인한 뒤 실제 과납이 확인된 경우의 반환절차를 확인해야 합니다.

‘지급보류’는 의료급여 자격취소나 부정수급 확정을 뜻하지 않습니다.

실무편람의 지급보류 유형에는 주민등록번호 상이, 종별 상이, 보장기관 상이와 같은 자격정보 불일치도 포함됩니다. 보장기관의 확인결과 정상 자격으로 확인되면 그 결과에 따라 의료기관 급여비용 지급절차가 이어질 수 있습니다.

반대로 보장기관 확인 결과 진료일이 실제 자격취득 전이거나 자격상실·책정제외 이후라면 해당 진료분을 의료급여로 지급할 수 없는 결과가 나올 수도 있습니다. 따라서 지급보류와 최종 지급불능은 서로 다른 단계입니다.

수급권 불일치 업무에 나오는 ‘7일’은 수급권자의 정정신청 기한이 아닙니다.

「급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정」에서 정한 7일은 공단이 지급보류건의 자격확인을 요청했을 때 시장·군수·구청장이 통보를 받은 날부터 7일 이내에 자격을 확인해 공단에 결과를 통보하는 행정처리기한입니다. 이를 환자가 7일 안에 반드시 이의신청하거나 정정신청해야 한다는 의미로 이해하면 안 됩니다.

병원에서 의료급여 자격이 안 보일 때 실제 확인할 순서

① 진료일 확인 → ② 관할 시·군·구 확인 → ③ 자격취득일·상실일 확인 → ④ 1종·2종 확인 → ⑤ 보장기관 확인 → ⑥ 필요 시 자격득실 확인서 확인 → ⑦ 공단 자격정보와 불일치하면 전송·정정 상태 확인 → ⑧ 병원 재조회 → ⑨ 이미 낸 비용이 있다면 실제 청구·정산내역 확인 순으로 처리합니다.

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55. 공식 서식·서식 위치

의료급여 신청·진료·환급·등록 절차에는 서로 다른 공식 서식이 사용됩니다. 일반 의료급여 신청에 사용하는 사회보장급여 공통서식과 의료급여법 시행규칙 서식, 의료급여수가 고시의 등록서식은 서로 근거가 다르므로 필요한 업무에 맞는 서식을 골라야 합니다.

아래에서는 이 글에서 실제로 다룬 신청·변경·의뢰·회송·급여일수 연장승인·선택의료급여기관·산정특례·요양비·보조기기·대지급·이의신청 관련 서식을 2026년 현재 공식 명칭과 공식 위치를 기준으로 연결합니다. 서식 제목을 누르면 국가법령정보센터 또는 해당 공식기관의 서식 확인 위치로 이동할 수 있습니다.

예전에 내려받아 저장해 둔 서식을 그대로 사용하기보다 제출 직전에 현행 서식을 다시 확인하는 것이 안전합니다.

특히 의료급여는 2026년에도 시행규칙·고시 개정으로 일부 서식이 신설되거나 내용이 바뀌었으므로 서식번호가 같더라도 현재 공개된 파일을 다시 확인합니다.

의료급여 신청·변경에 사용하는 공통서식

소득·재산 신고서

서식 위치 : 「사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시」 별지 제1호의2

의료급여 제공(변경) 추천 신청서

서식 위치 : 「사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시」 별지 제15호

일반적인 기초생활보장 의료급여 신청은 별도의 ‘의료급여 전용 한 장짜리 신청서’만 작성하는 구조가 아닙니다. 사회보장급여 신청(변경)서를 중심으로 소득·재산 신고서와 금융정보 제공동의서 등 필요한 공통서식을 함께 사용합니다.

병원 이용순서·의뢰·회송 서식

의료급여의뢰서

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제3호

의료급여회송서

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제4호

의료급여의뢰서는 요양급여의뢰서나 일반 의사소견서와 같은 서식이 아닙니다. 의료급여 단계별 진료에서 의뢰가 필요한 경우에는 의료급여법 시행규칙 별지 제3호를 사용해야 합니다.

의료급여증·자격 확인 관련 서식

의료급여증

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제6호

의료급여증명서

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제7호

의료급여증 신규·추가·재발급 신청서

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제8호

의료급여 자격득실 확인서

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제18호의2

의료급여증기재사항변경통보서는 시행규칙 별지 제9호이지만, 수급권자가 의료급여증 변경을 위해 일반 신청서처럼 직접 작성해 제출하는 서식과는 성격이 다릅니다. 자격·종별·보장기관 등의 변동내용을 행정기관이 통보하는 업무서식이므로 수급권자는 실제 변경사실과 새 자격정보가 정확히 반영됐는지를 확인하면 됩니다.

급여일수 연장승인·선택의료급여기관 서식

2026년 의료급여일수 연장승인 신청서

서식 위치 : 2026 의료급여사업안내 수록 연장승인 서식 및 관할 시·군·구·읍·면·동 의료급여 담당부서

선택의료급여기관 신규(변경) 신청서

서식 위치 : 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정」 별지 제1호

급여일수 연장승인 신청서와 선택의료급여기관 신청서는 같은 서식이 아닙니다. 일반 연장승인 심의가 필요한 단계와 조건부 연장승인 후 선택기관을 지정하는 단계를 구분해서 해당 서식을 사용합니다.

본인부담 초과금액·진료비 확인 서식

본인부담금의 초과 금액 지급 청구서

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제11호의3

의료급여 대상 여부 확인 요청서

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제11호의4

본인부담 보상·상한에 따른 초과금액을 청구하는 서식과 병원에서 부담한 비용이 의료급여 대상인지 건강보험심사평가원에 확인 요청하는 서식도 서로 다릅니다. 환급금 청구인지, 진료비가 적법하게 본인부담 처리됐는지를 확인하려는 것인지를 먼저 구분합니다.

요양비 지급청구서

요양비 지급청구서 — 지급유형별 서식

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제12호 및 제12호의2·제12호의4·제12호의5·제12호의6·제12호의7·제12호의8

서식	대표 사용유형
별지 제12호	의료급여기관 이용이 불가능했던 경우, 의료급여기관 외 출산, 복막투석·자가도뇨 등 시행규칙에서 이 서식을 사용하도록 정한 유형
별지 제12호의2	산소치료
별지 제12호의4	당뇨병 소모성재료
별지 제12호의5	당뇨병 관리기기
별지 제12호의6	인공호흡기·기침유발기
별지 제12호의7	양압기
별지 제12호의8	2026년 7월 10일부터 추가된 중증 소아청소년 재가치료기기 — 산소포화도측정기·기도흡인기·경장영양주입펌프

‘요양비 지급청구서’라는 제목만 보고 아무 서식이나 제출하면 안 됩니다.

산소치료·당뇨병·인공호흡기·양압기·2026년 신규 소아 재가치료기기처럼 지급유형별로 전용 청구서가 있으므로 처방받은 항목에 맞는 서식을 선택합니다.

장애인 보조기기 신청·처방·청구 서식

보조기기 급여 신청서

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제13호

보조기기 처방전

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호 및 제14호의2부터 제14호의4까지 — 보조기기 유형별 사용

보조기기 급여비 지급 청구서

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호의5

보조기기 검수확인서

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호의6

보조기기는 하나의 신청서만 제출하고 끝나는 제도가 아닙니다. 품목에 따라 처방 → 급여신청 → 적격결정 → 구입 → 필요한 경우 검수확인 → 급여비 지급청구 순서로 서로 다른 서식이 사용됩니다.

산정특례 등록 서식

의료급여 산정특례 등록 신청서

서식 위치 : 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 암 별지 제20호 · 희귀·중증난치 별지 제20호의2 · 결핵 별지 제20호의3 · 중증화상 별지 제20호의4

산정특례라고 해서 모든 질환이 동일한 등록신청서를 사용하는 것은 아닙니다. 암·희귀질환·중증난치질환·결핵·중증화상은 현행 고시의 해당 서식을 확인하고, 뇌혈관·심장질환처럼 별도의 신청등록을 하지 않는 유형과 구분해야 합니다.

틀니·치과임플란트·조산아 등록 서식

의료급여 틀니 대상자 등록 신청서

서식 위치 : 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 별지 제21호

의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서

서식 위치 : 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 별지 제27호

의료급여 2종 조산아 및 저체중출생아 등록 신청서

서식 위치 : 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 별지 제29호

틀니·치과임플란트는 시술 전 대상자 등록이 중요하고, 별지 제29호는 이름 그대로 의료급여 2종 조산아·저체중출생아의 외래 본인부담 경감을 위한 등록서식입니다.

임신·출산 진료비 신청·변경 서식

의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서

서식 위치 : 「임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법」 별지 제1호

신규 지원신청뿐 아니라 출산일·태아 수·영아 사용대상 추가 등 기존 신청내용이 변경되는 경우에도 같은 지원(변경) 신청서를 확인합니다.

급여비용 대지급 서식

급여비용대지급신청서

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제19호

별지 제19호에는 신청 부분과 함께 급여비용대지급승인서가 연결되어 있습니다. 신청자는 의료급여기관의 확인을 받아 신청서를 보장기관에 제출하고, 승인되면 발급받은 대지급승인서를 의료급여기관에 제출하는 절차를 따릅니다.

이의신청 서식

이의신청서 — 시장·군수·구청장 처분에 대한 이의신청

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제23호

이의신청서 — 급여비용심사기관 처분에 대한 이의신청

서식 위치 : 「의료급여법 시행규칙」 별지 제25호

이의대상	사용서식
수급권자 자격·급여·부당이득금 등 시장·군수·구청장의 처분	별지 제23호 이의신청서
급여비용 심사 등 건강보험심사평가원의 처분	별지 제25호 이의신청서

‘이의신청서’라는 제목이 같아도 제출대상에 따라 별지번호가 다릅니다.

시·군·구 처분에 불복하는 경우와 건강보험심사평가원의 급여비용 심사처분에 불복하는 경우를 구분하여 앞에서 설명한 이의신청 기한과 제출기관까지 함께 확인합니다.

공식 서식을 찾을 때 가장 안전한 순서

① 어떤 업무인지 먼저 정합니다.
② 사회보장급여 공통서식인지 의료급여법 시행규칙 서식인지 구분합니다.
③ 산정특례·틀니·임플란트처럼 별도 고시 서식인지 확인합니다.
④ 서식의 별지번호와 제목을 대조합니다.
⑤ 제출 직전에 국가법령정보센터 또는 보장기관이 공개한 현재 파일을 다시 확인합니다.
⑥ 처방전이나 의료기관 확인이 필요한 서식은 신청인이 먼저 임의 작성하지 않고 해당 의료기관에서 필요한 부분을 확인받습니다.

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56. 공식 홈페이지·문의처

의료급여는 문의내용에 따라 담당기관이 다릅니다. 수급자격·1종·2종·신청·자격변경처럼 보장결정과 관련된 문제는 관할 시·군·구가 중심이고, 진료비가 의료급여 대상인지 확인하거나 심사기준을 묻는 업무는 건강보험심사평가원, 자격자료와 건강생활유지비 등 공단 수탁업무는 국민건강보험공단에서 확인합니다.

어디에 문의해야 할지 모르겠다면 먼저 보건복지상담센터 129에서 제도와 담당기관을 안내받은 뒤 실제 처분·정정·신청이 필요한 업무는 관할기관에 다시 확인하는 방법이 가장 빠릅니다.

문의내용	먼저 확인할 곳	대표적으로 확인할 사항
의료급여 신청 전 전반적인 제도문의	보건복지상담센터 129	지원대상, 기본 제도, 신청기관, 필요한 담당기관 안내
신규 신청·자격·1종·2종·보장기관	읍·면·동 행정복지센터 또는 관할 시·군·구	신청접수, 실제 자격취득·상실일, 종별, 자격변경, 보장기관 확인
급여일수·연장승인·선택의료급여기관	관할 시·군·구 의료급여 담당부서	급여일수, 연장승인 신청, 선택기관 등록·변경 및 보장기관 심의사항
요양비·보조기기·대지급 등 보장기관 지급업무	관할 시·군·구 의료급여 담당부서	신청서 접수, 적격결정, 대지급 승인, 지급·상환 관련 확인
진료비가 의료급여 대상인지 의심됨	건강보험심사평가원	의료급여 대상 여부 확인, 과다본인부담 여부, 수가·심사기준 문의
건강생활유지비·공단 자격자료 등	국민건강보험공단	공단 수탁 자격관리, 건강생활유지비, 의료급여비용 지급·정산 관련 업무
법령·고시·정책 자체를 확인하고 싶음	보건복지부·국가법령정보센터	최신 의료급여법령, 시행규칙, 고시, 정책자료 확인

읍·면·동 행정복지센터·관할 시·군·구 의료급여 담당부서

의료급여 신규 신청의 접수와 실제 보장결정, 자격취득·상실, 1종·2종, 급여일수 연장승인, 선택의료급여기관, 각종 보장기관 지급·승인 업무는 주소지 관할 행정기관에서 확인합니다.

행정복지센터에서 모든 의료급여 업무를 최종 결정하는 것은 아닙니다. 신청접수 이후 심사·결정이나 전문적인 의료급여 업무는 시·군·구 보장기관 의료급여 담당부서에서 처리할 수 있으므로 담당부서를 안내받아 확인합니다.

보건복지상담센터 129

☎ 129

의료급여 대상·신청·지원내용 등 보건복지제도 전반에 대한 상담과 담당기관 안내를 받을 수 있습니다. 본인의 구체적인 자격결정이나 보장기관 처분을 129 상담만으로 변경하는 것은 아니므로 실제 행정처리가 필요한 경우 관할 시·군·구로 연결해 확인합니다.

보건복지부

의료급여 정책·법령·고시·사업안내

2026 의료급여 실무편람의 관련기관 현황에는 보건복지부 기초의료보장과가 의료급여 업무를 총괄하는 것으로 안내되어 있습니다. 일반 국민 상담은 129를 이용하고, 정책변경·보도자료·고시 등 공식자료는 보건복지부 홈페이지에서 확인하는 것이 좋습니다.

건강보험심사평가원

☎ 1644-2000

의료급여의 수가·심사기준, 의료급여비용 심사, 의료급여 대상 여부 확인과 진료비 확인 등 의료기관의 진료·청구 내용과 관련된 전문적인 확인이 필요할 때 이용합니다.

병원에서 받은 비급여 또는 전액본인부담 비용이 실제 의료급여 대상이 아닌지 확인하려는 경우에는 단순한 자격문의와 구분해 심사평가원의 의료급여 대상 여부 확인 업무를 확인합니다.

국민건강보험공단

☎ 1577-1000

국민건강보험공단은 의료급여에서도 보장기관으로부터 위탁받은 업무를 수행합니다. 2026 실무편람의 관련기관 현황에는 자격관리, 사후관리·환수·환불, 의료급여비용 지급·정산, 의료급여 사례관리, 재가 의료급여 등의 업무가 안내되어 있습니다.

건강생활유지비의 가상계좌·잔액 반영, 의료급여 자격자료가 병원 조회정보와 맞지 않는 문제, 요양비 등록제품·서비스 제공업소처럼 공단이 관리하는 자료를 확인할 때도 공단 홈페이지와 고객센터를 함께 이용할 수 있습니다.

국가법령정보센터

의료급여법·시행령·시행규칙과 보건복지부 고시의 현재 시행 중인 조문, 시행일, 개정이력, 별표·서식을 직접 확인할 때 이용합니다. 오래된 블로그나 과거 사업안내의 기준이 현재도 유효한지 확인하려면 현재 시행 법령과 개정이력을 함께 비교합니다.

어디에 전화해야 할지 헷갈릴 때

자격·신청·승인·보장기관 처분 → 시·군·구
제도 전반 상담 → 129
진료비·수가·의료급여 대상 여부 → 심사평가원 1644-2000
공단 수탁 자격자료·건강생활유지비 등 → 국민건강보험공단 1577-1000 순으로 구분하면 대부분의 문의처를 빠르게 찾을 수 있습니다.

전화상담 결과만으로 실제 자격이나 진료비가 변경됐다고 보지 마세요.

자격변경·이의신청·급여일수 연장승인·선택의료급여기관 등록·진료비 확인처럼 별도 신청이나 처분이 필요한 업무는 정식 신청서 제출, 전산정정 또는 기관의 결정·통보가 완료됐는지까지 확인해야 합니다.

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